Célébrons les retombées de la recherche en santé

L'évolution du programme fire-well : améliorer la santé des pompiers par la recherche et des partenariats

Kathryn Sinden, candidate au doctorat
École des sciences de la réadaptation, Université McMaster

Joy MacDermid, pht, Ph.D.
Professeure, vice-doyenne des sciences de la réadaptation
Titulaire d'une chaire des IRSC – Tenir compte du genre dans la mesure des incapacités musculosquelettiques liées au travail et la réadaptation qui s'ensuit
École des sciences de la réadaptation, Université McMaster
Hand and Upper Limb Centre, Laboratoire de recherche clinique, Centre de santé St-Joseph

Introduction

Les pompiers offrent un service essentiel à nos communautés : ils répondent aux situations d'urgence et s'assurent que nos quartiers demeurent sûrs. Les effets croisés et cumulatifs des exigences cardiovasculaires, physiques et émotionnelles du métier ont été associés à des taux élevés de blessures1, dont les troubles musculosquelettiques représentent le tiers2. À l'heure actuelle, les femmes ne comptent que pour 3 % des pompiers3, mais leur nombre ne cesse d'augmenter, et elles courent un risque de blessures plus élevé que leurs collègues masculins4. Il est difficile pour les pompiers et leur employeur municipal de favoriser une santé optimale compte tenu des défis physiques et psychologiques complexes associés à ce métier.

Notre programme de recherche auprès des pompiers s'inspire du modèle de processus « Des connaissances à la pratique »5 (CAP), un cadre théorique s'appuyant sur la synthèse de plusieurs théories de l'action planifiée. Selon un des principes directeurs de ce modèle, il est essentiel, pour obtenir les résultats visés, de contextualiser les données sur la prévention efficace des blessures musculosquelettiques par rapport à la situation unique du métier de pompier. Jusqu'à présent, peu de travaux de recherche translationnelle ont ciblé les programmes de gestion des blessures pour les pompiers. Par exemple, on ne sait pas quels examens musculosquelettiques ou quels processus de dépistage pourraient permettre de diagnostiquer les troubles musculosquelettiques chez les pompiers. Nous relaterons ici l'évolution du partenariat de recherche participative et d'application des connaissances (AC) entre des chercheurs et des pompiers visant l'élaboration de fire-well, un programme de gestion des blessures fondé sur des données probantes. Cet exemple met en évidence les obstacles et les éléments facilitateurs de l'AC dans ce contexte de travail complexe (voir figure 1).

Figure 1 : Diagramme illustrant l'établissement du partenariat d'application des connaissances pour le développement d'une analyse des exigences physiques pour les pompiers

Figure 1 : description détaillée

Créer des partenariats pour favoriser la réussite

Il peut être difficile d'établir des partenariats efficaces entre les intervenants du milieu de travail et les chercheurs, mais cet élément est essentiel pour déterminer des stratégies efficaces d'AC. Il est bien établi que la participation active des groupes professionnels dès les premières étapes de la recherche aide à garantir la pertinence des méthodes et des résultats dans le contexte visé6. L'élaboration et la mise en œuvre du projet fire-well ont été dirigées par des pompiers jouant le rôle de partenaires de recherche et de cochercheurs principaux, un aspect essentiel à l'AC réussie.

Par exemple, un des premiers projets entrepris dans le cadre de l'évolution de fire-well a été l'élaboration d'une analyse des exigences physiques (AEP) des pompiers. Cette étape comprenait le classement et la pesée de tout l'équipement des pompiers, ainsi que la description des exigences physiques associées aux différentes tâches. Les pompiers ont indiqué que cette étape était essentielle, et celle–ci a appuyé la mise en œuvre de plans de restrictions professionnelles et de retour au travail, ainsi que l'adoption de lignes directrices actuelles et fondées sur des données probantes. Tout au long de l'élaboration de l'AEP, les intervenants ont régulièrement tenu des réunions afin de s'assurer que l'analyse s'appliquait à diverses situations au sein du service d'incendie. Par exemple, le spécialiste en matière de retour au travail a demandé des renseignements généraux sur les tâches pouvant être modifiées afin de faciliter la réintégration, tandis que l'équipe en santé et sécurité au travail a eu besoin de renseignements détaillés pour repérer des risques de blessures précis. Les chercheurs et le service d'incendie ont travaillé ensemble à l'examen des AEP d'autres municipalités, des lignes directrices existantes sur l'élaboration d'AEP7, des renseignements locaux sur les tâches, l'équipement et les rôles des différents postes, ainsi que de l'utilisation des renseignements dans diverses décisions liées à la gestion des blessures. Les pompiers ont pris d'importantes décisions quant au format et au contenu de l'AEP, et les chercheurs ont suivi les lignes directrices fondées sur les meilleures données probantes7 afin de garantir la qualité du résultat. Le service d'incendie, les assureurs et les employés utilisent désormais l'AEP pour favoriser le retour au travail, tandis que les professionnels de la santé et de la sécurité au travail l'utilisent pour repérer les tâches susceptibles d'exposer les pompiers à un risque de blessures. L'instauration d'un climat de confiance durant le développement de ce partenariat a été essentielle à la réussite de l'élaboration et de la mise en œuvre de l'AEP, ainsi qu'à la mise en place du programme fire-well.

Photo : Dre Joy C. MacDermid (Université McMaster), Rob D'Amico (Les pompiers professionnels de Hamilton), Kathryn Sinden (Université McMaster), Margaret Lomotan (Université McMaster), Karen Roche (Assistant sous-chef, Services d'urgence de Hamilton - Feu)

Les défis des partenariats rassemblant plusieurs mentalités

Si l'engagement de tous les intervenants par des réunions à intervalles réguliers a permis de tenir compte de tous les points de vue au cours de l'élaboration du projet fire-well, ce dernier ne s'est pas déroulé sans défi. Les membres du groupe avaient des priorités et des obligations différentes, parfois opposées. Par ailleurs, il est arrivé que les décisions de recherche soient en suspens en raison de négociations de contrats ou de décisions de la direction, ou encore que les décisions des pompiers soient en suspens en raison des décisions de financement. Une des plus grandes difficultés à cet égard provenait de la nature du processus de recherche. Les chercheurs sont conscients que le processus d'attribution des subventions de recherche n'est pas instantané, et qu'il faut souvent présenter plusieurs demandes. Par contre, les autres intervenants peuvent éprouver de la frustration durant la période d'attente prolongée et perdre l'enthousiasme ressenti au cours du processus de préparation de la demande. Il est difficile d'entretenir un climat de collaboration et de confiance au sein du partenariat durant ces cycles de « hâte et attente ».

Pour surmonter ce problème, nous avons tenu des réunions régulièrement, rassuré nos partenaires du service d'incendie quant à la nature du processus d'attribution des subventions et effectué de petits projets à l'aide de ressources internes et d'étudiants des cycles supérieurs. Le travail de ces étudiants nous a d'ailleurs permis de mener une étude qualitative des défis uniques que rencontrent les pompières. Cette analyse a entraîné la publication d'un article8, une réussite qui tombait à point. En outre, les différences de genre reçoivent de plus en plus d'attention dans les différents services d'incendie, et notre proactivité à cet égard a renforcé la confiance du milieu quant à l'utilité de nos recherches.

Les pompiers et leurs intervenants ont commencé à travailler dès que nous avons obtenu notre subvention du programme Partenariats pour l'amélioration du système de santé (PASS) pour le projet fire-well. Les pompiers sont soucieux d'atteindre les buts; leur mentalité et leur concentration, ainsi que la fréquence des communications ont joué un rôle crucial dans la mise en œuvre rapide du projet fire-well. Une des difficultés de l'élaboration de la composante de dépistage du projet a été l'adaptation des protocoles pour faire en sorte qu'ils soient valides et réalisables. Les chercheurs et les pompiers ont passé en revue les étapes de l'étude ainsi que l'évolution des tâches en vue de reproduire les exigences physiologiques et physiques du métier de pompier. Une fois le plan, l'endroit et les protocoles de recherche établis, les pompiers ont offert un apport essentiel sur le plan de l'organisation. Ainsi, nous avons été en mesure d'évaluer 150 pompiers sur une période de six mois. Leur volonté de participer à cette activité a confirmé leur niveau d'engagement et la solidité du partenariat établi entre les chercheurs et les pompiers durant les premières étapes de ce programme de recherche.

Résultats


De droite à gauche, les membres de l'équipe FIRE WELL : Dre Joy C. MacDermid (Université McMaster), Rob D'Amico (Les pompiers professionnels de Hamilton), Kathryn Sinden (Université McMaster), Margaret Lomotan (Université McMaster), Karen Roche (sous chef adjointe, Services d'urgence de Hamilton – Incendie)

Tout au long de la mise en œuvre et du déroulement de fire-well, notre partenariat avec les pompiers a procuré des avantages aux deux parties : les chercheurs comprennent maintenant mieux les défis uniques que représente la mise en œuvre de l'AC dans un milieu de travail complexe, et les pompiers connaissent les subtilités de l'élaboration et de la mise en œuvre d'un programme de recherche.

Grâce à ce partenariat, un programme de dépistage normalisé fondé sur des données probantes a été mis en place, et les pompiers l'utilisent désormais pour déterminer leur risque de blessures. Nos conclusions orienteront également les prochaines étapes, notamment l'élaboration de modules sur l'ergonomie qui serviront à enseigner des stratégies de prévention des blessures dans les tâches à risque élevé.

Les résultats de ce programme de recherche permettront de renforcer notre capacité de déterminer les risques de blessures chez les pompiers ainsi que d'améliorer leur santé et, finalement, celle de leurs communautés.

Remerciements

Nous souhaitons remercier la ville, le district et le service d'incendie de nous avoir fourni un site, de l'équipement et des ressources en appui à ce programme de recherche. Nous remercions en particulier Karen Roche, Rob D'Amico, Walter Baumann, Colin Grieve et Henry Watson, du service d'incendie. Enfin, merci à Donna Barber et à Mike Pysklywec pour leur contribution.

Financement : Ces travaux ont bénéficié d'une subvention de fonctionnement du programme Partenariats pour l'amélioration du système de santé des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Kathryn Sinden reçoit une partie de son financement du Joint Motion Program, programme de formation des IRSC en leadership et en recherche sur la santé musculosquelettique.


Un plan d'intervention cohérent : les patients profitent des protocoles adoptés en Alberta

Stephen Weiss, Ph.D.
Chef de la direction, Alberta Bone and Joint Health Institute

Introduction

L'Alberta livre une bataille aux premières lignes des soins de santé afin de réduire la variabilité toujours aussi élevée dans la mise en œuvre de son plan d'intervention provincial pour les remplacements de la hanche et du genou, et cela porte des fruits.

En 2005–2006, l'Alberta a élaboré et évalué un plan d'intervention totalement intégré dans un cadre multidisciplinaire pour les patients qui ont besoin d'un remplacement de la hanche et du genou. L'évaluation a montré que les résultats de ce plan d'intervention étaient supérieurs à ceux de l'approche traditionnelle. En effet, on a constaté une plus grande amélioration de l'état de santé général, moins de douleur et une plus grande capacité d'effectuer les activités de la vie quotidienne après une intervention de remplacement de la hanche ou du genou chez les patients traités selon ce plan d'intervention que chez les patients traités selon l'approche traditionnelle. Qui mieux est – la période d'attente entre la décision de subir une intervention et la date de cette intervention correspondait à un huitième du délai prévu dans l'approche traditionnelle.

En s'appuyant sur ces résultats, l'Alberta a adopté ce plan comme plan d'intervention standard, en 2007. Toutefois, la mise en œuvre de ce plan à la grandeur de la province s'est avérée lente, et les protocoles et procédures n'étaient pas respectés uniformément d'un endroit à l'autre. Au même moment, les périodes d'attente des patients en Alberta et dans la plupart des provinces et territoires du Canada dépassaient largement la norme de 26 semaines.

Les services de santé de l'Alberta (AHS) ont décidé de vérifier l'efficacité de mesures incitatives non financières pour favoriser le respect du plan d'intervention et accélérer sa mise en œuvre à la grandeur de la province. On a eu recours à des intervenants aux premières lignes des soins de santé et on a ainsi formé une équipe multidisciplinaire à l'hôpital général Rockyview de Calgary pour effectuer cette vérification en 2009.

L'équipe de l'hôpital Rockyview a établi des objectifs de rendement dans les principaux secteurs de soins et a établi une feuille des résultats afin de suivre les progrès réalisés en fonction de ces objectifs. Les mesures incitatives non financières comprenaient notamment une plus grande autonomie dans la gestion des lits réservés à l'orthopédie dans l'hôpital, des possibilités de formation et la reconnaissance de l'équipe. Le respect du plan d'intervention par l'équipe a eu pour effet de réduire les temps d'attente, et a permis aux patients de se lever et de bouger plus rapidement après l'intervention et de quitter l'unité de soins de courte durée plus rapidement, et ce, sans effets secondaires.

Étude prolongée de 12 mois

Les résultats obtenus à l'hôpital Rockyview étaient positifs. En 2010, on a alors décidé de prolonger l'étude de 12 mois pour vérifier les répercussions de ces mesures incitatives sur les 12 centres de chirurgie de remplacement de la hanche et du genou en Alberta. L'étude était parrainée par le réseau clinique stratégique pour la santé des os et des articulations (BJSCN) des AHS. L'Institut de la santé des os et des articulations de l'Alberta (ABJHI), qui a conçu le plan d'intervention et dirigé l'essai clinique en 2005–2006, a été recruté pour coordonner le travail.

L'étude prolongée avait comme objectif secondaire de déterminer dans quelle mesure on pouvait réduire les temps d'attente à l'échelle provinciale en respectant la norme du plan d'intervention, soit une hospitalisation de quatre jours dans une unité de soins de courte durée et une réduction du séjour dans un centre de soins transitoires. En libérant des lits, on permet de réaliser plus d'interventions chirurgicales et de réduire ainsi les temps d'attente. La situation est devenue beaucoup plus urgente en 2010, moment où les AHS ont abandonné la norme nationale de 26 semaines pour viser des objectifs beaucoup plus ambitieux – des périodes d'attente qui raccourcissent progressivement chaque année pour atteindre une période maximale de 14 semaines pour neuf patients sur dix, d'ici 2015.

On a formé une équipe multidisciplinaire dans chacun des hôpitaux de l'Alberta qui effectue des remplacements de la hanche et du genou. S'appuyant sur le modèle de l'hôpital Rockyview, les membres de l'équipe viennent de tous les secteurs du continuum de soins – unités de soins de courte durée, réadaptation, salles d'opération et cliniques d'accueil centrales pour le remplacement de la hanche et du genou. Les équipes étaient constituées de chirurgiens, d'infirmières, de thérapeutes et de gestionnaires.

Chaque équipe a choisi au moins un indicateur de rendement clé (IRC) dans chacune des six dimensions de la qualité des soins de santé : accessibilité, pertinence, acceptabilité, efficacité, efficience et innocuité. Une hospitalisation plus brève à l'unité de soins de courte durée (efficience) et une diminution de la période d'attente pour l'intervention chirurgicale (accessibilité) étaient obligatoires, mais les choix d'IRC dans les autres dimensions étaient discrétionnaires. Chaque équipe a mis au point un plan d'amélioration, a suivi son rendement sur une feuille de résultats normalisée et a tenu une réunion mensuelle pour passer en revue les progrès. Les résultats ont été communiqués aux autres unités de l'hôpital pour susciter un plus grand intérêt, et au sein des équipes pour créer une certaine compétition.

La mesure incitative était un engagement de la part des AHS à retourner une portion des économies en ressources aux services de remplacement de la hanche et du genou dans des secteurs où les équipes pourraient constater directement les effets de leur succès.

Des cliniciens de première ligne et des gestionnaires ont participé à la conception de l'étude. Chaque membre de l'équipe était appelé à se poser la question suivante : Dans mon secteur d'activité du plan d'intervention, qu'est–ce que je fais qui a une incidence sur les autres membres de mon équipe? En conséquence, cela mène à la prochaine étape logique qui est au cœur de la recherche et qui se résume dans la question suivante : Comment travaillons–nous ensemble, en tant qu'équipe, pour améliorer les résultats? Ces questions étaient essentielles, car elles reflètent la nature de la prestation des soins dans un plan d'intervention intégré, qui fait appel à un partenariat multidisciplinaire plutôt qu'à un transfert des soins d'un intervenant à l'autre.

Améliorations concomitantes dans les temps d'attente

La mise en place d'un plan d'intervention intégré produit les effets désirés sur les temps d'attente. De plus et parallèlement à ce travail, l'ABJHI a mis sur pied un système qui fera en sorte que les données sur les temps d'attente pour les remplacements de la hanche et du genou seront plus fiables, ce qui aidera pour les réductions ultérieures.

Jusqu'à maintenant, les données étaient imparfaites parce que les définitions des événements clés durant la période d'attente et les pratiques pour mesurer les données différaient grandement au sein de la province. Les données sur les temps d'attentes fournies par différents établissements ne sont pas fiables en raison de leur manque d'uniformité; par conséquent, cela rend la réduction des temps d'attente beaucoup plus difficile. Les données sur les temps d'attente pour le remplacement de la hanche et du genou en Alberta, comme dans la plupart des provinces et territoires, portent exclusivement sur seulement deux délais importants – entre la demande de la consultation et la consultation comme telle auprès d'un spécialiste et entre la décision de subir l'intervention et le moment de l'intervention. La période d'attente entre les étapes importantes à l'intérieur de ces délais est principalement ignorée, ce qui ne permet pas de cerner les causes des retards et d'y remédier.

De plus, les données ne tiennent pas compte des retards volontaires causés par les patients et des retards involontaires causés par des déficiences dans le système de soins de santé. Les retards volontaires – par exemple, le patient décide de faire un voyage ou refuse de s'absenter de son travail – sont pris en compte dans les délais d'attente provinciaux, même s'ils ne sont pas liés au rendement du système.

C'est pourquoi les AHS ont proposé d'établir des règles sur les temps d'attente et ont demandé à l'ABJHI de diriger le travail. Ces règles fourniraient des définitions normalisées pour les temps d'attente entre les événements clés à partir de la demande de consultation en chirurgie ainsi que les mesures utilisées pour évaluer le rendement. Les temps d'attente entre sept événements clés ont été choisis pour le suivi :

  • date de la demande de consultation;
  • date de réception de la demande de consultation;
  • date de la consultation avec un physiatre;
  • date de la consultation avec un orthopédiste;
  • date de la décision de subir l'intervention;
  • date à laquelle le patient est prêt pour l'intervention;
  • date de l'intervention chirurgicale.

Les données sur la date à laquelle le patient est prêt à subir l'intervention existent en Alberta seulement, ce qui en fait la première province canadienne capable de reconnaître et de mesurer les retards volontaires. Cela permet aux responsables de la planification des services de concentrer leurs efforts sur la réduction des temps d'attente uniquement dans les secteurs opérationnels où ils exercent une influence, comme le temps de salle d'opération, le nombre de lits d'hôpitaux et le processus de demande de consultation.

Les règles concernant les temps d'attente en Alberta permettent aussi de saisir les données démographiques et les caractéristiques des patients. Cette information donne un instantané précis de la situation : qui sont les personnes qui attendent, où attendent–elles et depuis combien de temps, en temps réel. De plus, en établissant les règles, on a établi la base qui permettra de mettre au point un système provincial de demande de consultation en ligne qui indiquera aux médecins de première ligne les disponibilités des spécialistes de la province. On a commencé à mettre graduellement en place les règles concernant les temps d'attente.

Résultats : mesures incitatives et mesure du rendement, des moyens efficaces pour mettre en œuvre le plan d'intervention

Les résultats de l'étude réalisée en 2010 ont montré que les mesures incitatives et la mesure du rendement constituent un mécanisme efficace pour répandre le plan d'intervention. Toutes les équipes ont suivi les protocoles et procédures du plan d'intervention. De plus, la durée de l'hospitalisation à l'unité de soins de courte durée et à l'unité de soins transitoires a diminué en moyenne de 1,3 jour – un gain important étant donné que 10 000 interventions pour le remplacement de la hanche et du genou sont effectuées chaque année en Alberta. La diminution des jours d'hospitalisation à l'unité de soins de courte durée et à l'unité de soins transitoires a préparé le terrain pour augmenter le nombre d'interventions et réduire les temps d'attente au cours de l'année suivante.

L'application des connaissances générées par cette recherche, en commençant par l'étude sur les mesures incitatives menée à l'hôpital Rockyview, a mené à la création d'un programme provincial permanent pour tirer parti des améliorations des équipes. Les résultats sont impressionnants. En effet, depuis le début en 2010, on a constaté que :

  • les protocoles et procédures du plan d'intervention sont mieux respectés;
  • la durée de l'hospitalisation à l'unité de soins de courte durée a diminué pour atteindre une moyenne provinciale d'environ 4,1 jours, se rapprochant ainsi de la norme de quatre jours sans avoir un effet néfaste sur la sécurité ou la satisfaction des patients;
  • l'on prévoit réaliser une économie de 32 300 lits–jours 22 400 dans une unité de soins de courte durée et 9 900 dans une unité de soins transitoires – d'ici le 31 mars 2013, soit la fin de l'exercice financier, ce qui représente plus de 22 millions de dollars;
  • si les économies étaient utilisées uniquement pour les patients devant avoir un remplacement de la hanche et du genou, elles auraient permis d'élargir la capacité des lits actuels et de réaliser 8 625 interventions additionnelles sans ajouter un seul nouveau lit;
  • les indicateurs de rendement clés améliorent toutes les dimensions de la qualité.

De plus, l'Alberta est en voie d'atteindre son objectif ultime en ce qui concerne les temps d'attente, soit 14 semaines d'ici 2015, et même de faire mieux.

Remerciements

Financement : Réseau clinique stratégique pour la santé des os et des articulations des services de santé de l'Alberta

Notes en bas de page

Note en bas de page 1

Guidotti, T.L. « Human Factors in Firefighting: Ergonomic–, cardiopulmonary–, and psychogenic stress–related issues », International Archive of Occupational and Environmental Health, 64, 1992, p. 1–12.

1

Note en bas de page 2

Reichard, A.A., et L.L. Jackson. « Occupational injuries among emergency responders », American Journal of Industrial Medicine, 53, janvier 2010, p. 1–11.

2

Note en bas de page 3

Hulett, D.M., M. Bendick Jr., S.Y. Thomas, et F. Moccio. « A National Report Card on Women in Firefighting », 2008, p. 1–12.

3

Note en bas de page 4

Liao, H., R.D. Arvey, R.J. Butler, et S.M. Nutting. « Correlates of Work Injury Frequency and Duration Among Firefighters », Journal of Occupational Health Psychology, 6(3), 2001, p. 229–242.

4

Note en bas de page 5

Graham, I.D., J. Logan, M.B. Harrison, S.E. Straus, J. Tetroe, W. Caswell, et coll. « Lost in Knowledge Translation: Time for a Map? », The Journal of Continuing Education in the Health Professions, 26, 2006, p. 13–24.

5

Note en bas de page 6

Rivilis, I., D. Van Eerd, K. Cullen, D.C. Cole, E. Irvin, J. Tyson,et coll. « Effectiveness of participatory ergonomic interventions on health outcomes: a systematic review », Applied Ergonomics, 39(3), 2008, p. 342–358.

6

Note en bas de page 7

Centres de santé des travailleurs et travailleuses de l'Ontario inc. Physical Demands Analysis (PDA). [En ligne : Physical Demands Analysis (PDA) Handbook [ PDF (1,24 Mo) - lien externe, (en anglais seulement) ]] (Consulté le 17 mai 2011).

7

Note en bas de page 8

Sinden, K., J. MacDermid, S. Buckman, B. Davis, T. Matthews, et C. Viola. « A Qualitative Study on the Experiences of Female Firefighters », Work (sous presse).

8

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