Célébrons les retombées de la recherche en santé

Un traitement sur un plateau d'argent : le rôle des plaquettes dans les affections rhumatismales

Eric Boilard Ph.D.
Centre de recherche en rhumatologie et immunologie, Centre de recherche du CHUQ, Faculté de médecine de l'Université Laval

Introduction

Les plaquettes sont connues depuis environ 150 ans – ce sont de petits éléments figurés du sang ayant la forme de disques qui patrouillent dans le système sanguin afin de réparer toute lésion des vaisseaux sanguins en déclenchant la formation d'un caillot; on en compte près d'un billion dans l'organisme. Toutefois, ce que nous ne savions pas, c'est que les plaquettes jouent aussi un rôle clé dans la fonction immunitaire. Ce n'est que tout récemment que l'on a découvert le vaste arsenal d'activateurs et de médiateurs des plaquettes1. Puisque cette découverte nous a amenés à penser que les plaquettes pouvaient avoir un rôle dans l'immunité, nous nous sommes alors demandé si elles pouvaient jouer un rôle dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), qui est une maladie auto-immune.

Découvrir le rôle des plaquettes dans la polyarthrite rhumatoïde

Nous avons d'abord cherché à savoir s'il y avait des plaquettes dans le liquide synovial (liquide qui lubrifie les articulations) chez les personnes atteintes de PR. Nous n'avons pas trouvé de plaquette, mais nous avons été étonnés de découvrir de petites microparticules provenant de la membrane externe des plaquettes. Ces particules ont aussi été découvertes dans d'autres types d'arthrite, notamment le psoriasis arthropathique, l'arthrite juvénile idiopathique et la goutte, mais sauf quelques exceptions, elles étaient rarement présentes chez les personnes souffrant d'arthrose, ce qui donne à penser qu'elles jouent un rôle dans l'arthrite inflammatoire1, 2.

Les souris dépourvues de plaquettes présentaient une arthrite beaucoup moins intense que celles qui avaient une numération plaquettaire normale.

En examinant plus à fond ces microparticules, nous avons découvert qu'elles étaient effectivement pro-inflammatoires. En étudiant un modèle d'arthrite chez la souris, nous avons découvert que les souris dépourvues de plaquettes présentaient une arthrite beaucoup moins intense que celles qui avaient une numération plaquettaire normale. Et, en l'absence d'un récepteur clé participant à la production des microparticules plaquettaires inflammatoires, les souris présentaient une arthrite beaucoup moins intense. Par conséquent, nous savions une chose : les plaquettes et leurs microparticules jouent un rôle important dans l'étiologie de la polyarthrite rhumatoïde et d'autres arthrites inflammatoires ou types d'arthrite1, 2.

En effet, les plaquettes favorisent l'amplification de l'inflammation qui caractérise la polyarthrite rhumatoïde.

Le premier aspect de notre recherche a été de découvrir comment les plaquettes et leurs microparticules sortent des vaisseaux sanguins, où elles se trouvent habituellement, pour s'accumuler dans le liquide synovial, étant donné que ni l'une ni l'autre n'est généralement migratoire. Dans les articulations des personnes arthritiques, nous avons découvert des ouvertures microscopiques entre les cellules endothéliales qui sont trop petites pour laisser passer les plaquettes, mais qui laissent passer les microparticules dans le liquide synovial.1, 3 Les plaquettes ont cependant un rôle à jouer. Nous avons découvert que les plaquettes favorisaient la formation de ces ouvertures dans les cellules des articulations durant les périodes d'inflammation chronique, contribuant à la fois à l'œdème, ou l'accumulation de liquide, et à l'entrée de microparticules pro-inflammatoires. En effet, les plaquettes favorisent l'amplification de l'inflammation qui caractérise la polyarthrite rhumatoïde.1, 3

Résultats

Cette image montre une plaquette couverte de minuscules bourgeons, qui sont les microparticules libérées de la surface plaquettaire. Autour des plaquettes, j'ai également illustré cinq microparticules. Cette photo a été prise en microscopie électronique, après incubation de plaquettes humaines en présence de cellules synoviales de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. (Droits sur les images : Eric Boilard)

Selon la Faculty of 1000 (F1000), il s'agit de l'une des cinq principales découvertes en médecine de l'année 2010.

La démonstration de la contribution active des plaquettes dans l'arthrite inflammatoire auto-immune a suscité un enthousiasme colossal dans les milieux scientifiques et médicaux. En effet, selon la Faculty of 1000 (F1000), il s'agit de l'une des cinq principales découvertes en médecine de l'année 2010. De toute évidence, cette recherche sera à l'origine d'études sur le rôle des plaquettes dans d'autres affections rhumatismales et maladies auto-immunes.

En avant, de gauche à droite : Anne-Claire Duchez (Boursière en doctorat, Réseau canadien de l'arthrite /La Société de l'arthrite), Geneviève Marcoux, Tania Lévesque, Valérie Garceau, et Eric Boilard.
En arriere, de gauche à droite : Luc Boudreau (Boursier en doctorat, Réseau canadien de l'arthrite /La Société de l'arthrite), Nathalie Cloutier et Matthieu Rousseau.

La recherche sur les plaquettes fournit aussi de nouvelles cibles pour le traitement de l'arthrite. Les traitements actuellement disponibles ciblent les cellules immunitaires et, même s'ils permettent de traiter les affections arthritiques inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde, ils nuisent, forcément, à l'immunité du patient. En tentant d'inhiber les fonctions inflammatoires des plaquettes, on pourrait mettre au point de nouveaux traitements qui auraient peu ou pas d'effets sur le système immunitaire du patient. Nous travaillons actuellement, avec le soutien du Réseau canadien de l'arthrite, afin de découvrir les récepteurs des plaquettes dont l'inhibition pourrait diminuer l'arthrite sans affecter la capacité des plaquettes d'arrêter le saignement par la formation de caillots sanguins.

Remerciements

Dr David M. Lee, Novartis; Dr Peter A. Nigrovic, Brigham and Women's Hospital, Boston; Dr Richard Farndale, Université de Cambridge (R.-U.); Dr Jerry Ware, Université de l'Arkansas; Dr Steve Lacroix, CHU de Québec, Université Laval

Financement : Eric Boilard est appuyé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), la Société de l'arthrite, le Réseau canadien de l'arthrite (RCA) et le Fonds de recherche du Québec – Santé.


Les médecins contribuent aux disparités hommes-femmes en matière d'arthroplasties totales : comment régler le problème

Cornelia M. Borkhoff, Ph.D.
Département des politiques, de la gestion et de l'évaluation en santé, Université de Toronto
Institut de recherche du Women's College, Women's College Hospital

Gillian A. Hawker, M.D., M.Sc., F.R.C.P.C.
Département des politiques, de la gestion et de l'évaluation en santé, Université de Toronto
Département de médecine, Women's College Hospital

James G. Wright, M.D., M.H.P., F.R.C.S.C.
Département des politiques, de la gestion et de l'évaluation en santé, Université de Toronto
Département de chirurgie, Hôpital pour enfants

Dawn Stacey, Ph.D.
École de sciences infirmières, Université d'Ottawa
Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa

Hans J. Kreder, M.D., M.H.P., F.R.C.S.C.
Département des politiques, de la gestion et de l'évaluation en santé, Université de Toronto
Division de chirurgie orthopédique, Centre des sciences de la santé Sunnybrook

Geoff Dervin, M.D., M.Sc., F.R.C.S.C.
Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa
Département de chirurgie, Division de chirurgie orthopédique, Université d'Ottawa

Peter Tugwell, M.D., M.Sc., F.R.C.P.C.
Département de médecine, Université d'Ottawa
Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa

Introduction

Les femmes sont deux fois plus à risque d'arthrose de la hanche et du genou que les hommes – pourtant, les « besoins non comblés » en arthroplasties totales (AT) (le traitement optimal pour soulager la douleur et rétablir la fonction articulaire en cas d'échec du traitement médical) sont plus grands chez les femmes que chez les hommes. En fait, les femmes sont moins susceptibles d'avoir discuté d'AT avec un médecin ou de figurer sur une liste d'attente pour une AT, et encore moins d'avoir subi la chirurgie. La recherche se penche maintenant sur le rôle (inconscient) joué par les médecins dans cette disparité entre les sexes.

Nous avons fait oeuvre de pionniers en examinant le rôle du médecin, et en le faisant d'une façon nouvelle. Aujourd'hui, les résultats de notre étude guident d'autres recherches visant à réduire les disparités hommes-femmes en s'intéressant aussi aux médecins plutôt qu'aux patients uniquement.

Les conclusions de départ proviennent d'une étude réalisée dans les années 1990 par la Dre Gillian Hawker et ses collègues.4 Pour paraphraser Isaac Newton, « se tenir sur les épaules d'un géant est la façon de voir plus loin ». Il s'agit de la première recherche à avoir démontré l'existence d'une disparité entre les sexes dans les taux d'arthroplasties totales du genou et de la hanche au Canada. Cette étude a révélé que, bien que l'AT soit sous-utilisée pour les deux sexes, le degré de sous-utilisation de cette procédure parmi les candidats aptes et volontaires est plus de trois fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes. L'article découlant de l'étude a été publié dans le New England Journal of Medicine et a été récompensé par la Médaille d'or du Collège royal des médecins et des chirurgiens du Canada. Il demeure cité par des auteurs du monde entier.

Les recherches ultérieures visant à expliquer l'écart entre les sexes dans les taux d'AT se sont concentrées sur le patient. Nous avons fait œuvre de pionniers en examinant le rôle du médecin, et en le faisant d'une façon nouvelle. Aujourd'hui, les résultats de notre étude guident d'autres recherches visant à réduire les disparités hommes-femmes en s'intéressant aussi au médecin plutôt qu'au patient uniquement.

L'étude « Operation Knee »

« Operation Knee », étude ayant posé certaines difficultés méthodologiques et logistiques, a fait appel à des patients simulés (aussi appelés « patients mystères ») pour vérifier si les médecins réagissaient différemment à des patients identiques en tous points, mais de sexe différent. Les patients – un homme et une femme souffrant tous deux d'arthrose du genou modérée – ont été formés pour se présenter avec des scénarios cliniques identiques.

Nous avons constaté que les médecins réagissaient bel et bien différemment. Lorsque le patient était une femme, ils étaient moins enclins à recommander une arthroplastie totale du genou (ATG). De plus, la femme recevait moins d'information médicale et moins d'encouragement à participer à la décision de subir une ATG.5, 6 Les médecins prenaient aussi rarement le temps de parler du rôle de la femme dans la prise de décision, de vérifier sa compréhension de la décision, d'explorer ses préférences ou de discuter de la convalescence,6 ce que nous savons être une préoccupation particulière des femmes7.

Nos conclusions semblent indiquer que les médecins seraient au moins en partie responsables des disparités hommes-femmes en matière d'ATG. Notre étude a été la première à démontrer l'influence du sexe des patients sur les recommandations de traitement des médecins et sur l'interaction des médecins avec leurs patients en contexte clinique réel. Elle fournit aujourd'hui certaines des données les plus concluantes sur la contribution notable des médecins aux disparités hommes-femmes dans les soins de santé.

La vérification du rôle possible du sexisme dans les disparités hommes-femmes en matière d'ATG, à l'aide de patients simulés, a reposé sur une approche rigoureuse et originale qui apporte une contribution méthodologique importante au domaine. L'utilisation de patients simulés nous a permis de concevoir l'étude la plus attentive possible aux innombrables caractéristiques cliniques, sociales et personnelles pouvant influencer la prise de décision clinique des médecins.

Il a fallu trois ans pour recruter et former intensivement un homme et une femme souffrant d'arthrose du genou de sévérité comparable à titre de patients simulés et, par la suite, pour leur organiser 142 visites médicales. Cela a été un processus complexe, incluant une panoplie de tâches allant du recrutement de médecins de famille pour la transmission de fausses lettres de recommandation aux chirurgiens orthopédistes participants, jusqu'à l'engagement d'un radiologiste pour l'envoi régulier de radiographies bilatérales du genou en position debout avec un numéro de dossier d'hôpital fictif et un pseudonyme pour chaque patient simulé.

Résultats et impacts : étendre la recherche

Selon nous, les médecins ne privent pas délibérément les femmes de traitement, mais ils ne reconnaissent pas la gravité de leurs symptômes.

Notre recherche a eu pour effet d'attirer l'attention sur les communications patient-médecin, tant au niveau des soins de première ligne que des soins chirurgicaux, comme cause des disparités hommes-femmes en matière d'ATG.

Selon nous, les médecins ne privent pas délibérément les femmes de traitement, mais ils ne reconnaissent pas la gravité de leurs symptômes. L'attribution des symptômes des femmes à des causes émotionnelles plutôt que physiques ou encore la fausse croyance voulant qu'elles ne retirent pas les mêmes bienfaits d'une ATG que les hommes sont peut-être des stéréotypes sexistes implicites ou inconscients qui influencent les décisions de traitement des médecins.

Nous examinons actuellement dans quelle mesure les décisions de traitement des médecins peuvent s'expliquer par un préjugé sexiste inconscient, à l'aide d'un test d'association implicite (TAI). Nous vérifions si ce test pourrait aussi servir à mesurer l'efficacité d'une formation axée sur la sensibilisation des médecins aux préjugés qui peuvent influencer inconsciemment leurs décisions, et sur le développement de leur capacité à vaincre ces préjugés.

Nous évaluons aussi la viabilité d'un outil d'aide à la décision conçu par notre groupe8 pour les patients souffrant d'arthrose du genou – comportant un « rapport de préférence du patient » d'une page (considéré comme le premier outil d'application des connaissances publié à communiquer les préoccupations du patient et la sévérité de son cas en pratique clinique) – comme intervention clinique pour combattre ces préjugés. Il est bien documenté que les outils d'aide à la décision améliorent la qualité des décisions, les connaissances et les attentes des patients, mais peu d'études ont évalué leur effet sur l'interaction patient-médecin. De plus, aucune étude n'a examiné l'utilité de ces outils pour réduire les disparités dans le recours aux procédures médicales ou chirurgicales de toutes sortes. Et pratiquement aucune recherche n'a tenté de savoir si l'usage des outils d'aide à la décision contribuait à un meilleur partage des décisions entre les médecins et les patients en général, et entre les médecins et les patientes de façon tout aussi efficace. Néanmoins, ces outils préparent les patients à participer à une discussion éclairée avec leur médecin sur leurs options de traitement et aident les médecins à être plus conscients des préoccupations et préférences individuelles des patients. Nous croyons donc que leur usage amènera les médecins à reconnaître la gravité des symptômes des femmes et à voir le patient devant eux, « neutralisant » ainsi tout préjugé inconscient qu'ils pourraient avoir.

Notre travail contribue au progrès de la recherche sur les services de santé, en ciblant explicitement la réduction des disparités dans l'accès aux soins musculosquelettiques pour les populations défavorisées. Notre prochaine recherche fournira les outils nécessaires pour combattre ces disparités.

Remerciements

Les auteurs remercient les médecins qui ont participé à cette recherche. Nous désirons aussi souligner la précieuse contribution de tous les membres de l'équipe de recherche d'« Operation Knee », en particulier Dorothy Aungier, Marylyn Peringer, Murray Nisker, Len Berk, Mindy Green, Lois MacKenzie, Werner Thom, Gaby Thom, Sam Osak et Harold Weston pour leur collaboration comme patients simulés ou membres de familles fictives. Nous sommes particulièrement reconnaissants envers Jennifer Ionson et Sara Karlsson pour leur travail de recrutement de participants et de saisie de données et pour leur engagement indéfectible à l'égard de ce projet.

Financement : Les projets antérieurs ont été financés par les Instituts de recherche en santé du Canada et la Société de l'arthrite. Les projets en cours sont financés par les Instituts de recherche en santé du Canada et la Foundation for Informed Medical Decision Making. Cornelia Borkhoff a été soutenue par une bourse d'étudiant diplômé du Réseau canadien de l'arthrite et par une bourse de recherche postdoctorale des IRSC.


Tout est relatif : la détection précoce de la polyarthrite rhumatoïde chez les membres des Premières Nations

Hani El-Gabalawy, M.D., F.R.C.P.C.
Professeur de médecine et d'immunologie et titulaire de la chaire de recherche en rhumatologie, Université du Manitoba

Introduction

Les Autochtones au Canada, principalement les Premières Nations cries/ojibwées, sont plus touchés par la polyarthrite rhumatoïde (PR) que le reste de la population. Cette maladie inflammatoire, auto-immune, progressive et chronique touche seulement 1 % de la population canadienne en général, alors qu'elle affecte 2 % ou plus des membres des Premières Nations. Si elle n'est pas dépistée et traitée à un stade précoce, cette douloureuse maladie peut causer une perte fonctionnelle grave et une invalidité progressive à long terme et entraver ainsi la capacité de gagner sa vie, le statut social et la qualité de vie. La polyarthrite rhumatoïde engendre aussi des coûts énormes pour la société, soit les coûts directs des soins de santé et les coûts attribuables à la perte de productivité.

La polyarthrite rhumatoïde touche seulement 1 % de la population canadienne en général, alors qu'elle affecte 2 % ou plus des membres des Premières Nations.

Non seulement, on constate la forte prévalence et la gravité de la maladie chez les Premières Nations cries/ojibwées, on observe aussi chez cette population que la polyarthrite rhumatoïde tend à toucher les membres d'une même famille. Nous tirons parti de cette tendance pour apprendre comment détecter – et peut-être prévenir – la PR aux stades précoces de la maladie, en étudiant les parents au premier degré (parents, enfants, fratrie) des personnes atteintes qui courent un risque élevé de présenter la maladie ultérieurement.

Travailler avec les communautés pour découvrir les indices de la polyarthrite rhumatoïde

Au Manitoba, les chercheurs ont recruté des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et leurs parents au premier degré dans la région de Winnipeg, et ont travaillé étroitement avec des membres des Premières Nations vivant en régions éloignées, Norway House et St. Theresa Point, afin de repérer et de recruter des patients atteints de PR et des membres de leur famille dans ces communautés. En Saskatchewan, la Dre Janet Markland et, en Alaska, la Dre Elizabeth Ferucci ont recruté des patients et leurs parents au premier degré pour mener une étude en milieu urbain et en milieu rural. En tout, on a recruté 300 personnes atteintes de PR et plus de 500 parents au premier degré, ainsi que 300 personnes sans antécédents familiaux de PR et vivant dans les mêmes régions géographiques, en tant que groupe de comparaison. Nous avons suivi les parents au premier degré pendant de nombreuses années afin de mieux comprendre les facteurs qui déterminent l'apparition de la maladie. Notre travail auprès de ces cohortes nous a permis de dresser un tableau clair des facteurs de risque pour l'apparition de la maladie.

Plus spécifiquement, nous avons défini les gènes associés à la PR et les autoanticorps associés à la PR dans la population des Premières Nations. Puisque le principal risque génétique de la PR, appelé « épitope partagé » est très commun chez les populations des Premières Nations – il est présent chez 60 à 70 % des personnes en santé et seulement une faible proportion de celles-ci présentera la maladie, nous avons cherché et découvert plusieurs autres gènes qui influent davantage sur le risque de PR. Nous avons aussi découvert qu'environ le tiers des parents au premier degré des personnes atteintes de PR ont des autoanticorps associés à la maladie. Par comparaison, ces anticorps sont présents chez environ 1 à 3 % des personnes n'ayant pas d'antécédents familiaux. Cette observation donne à penser que, même s'ils n'ont pas de symptômes de PR, de nombreux parents au premier degré sont plus prédisposés à avoir la maladie.

Nous avons aussi exploré l'association entre le fait d'avoir ces autoanticorps et le tabagisme et la parodontite (maladie des gencives), pour en savoir davantage sur le lien entre la susceptibilité génétique et les facteurs de risque environnementaux. Nous avons découvert une forte association entre la bactérie qui cause cette maladie des gencives et la présence d'autoanticorps dirigés contre la PR. Cela semble indiquer un important lien entre la parodontite et la PR, et permet de penser que la réduction de la prévalence de cette maladie des gencives pourrait avoir une incidence sur le risque de souffrir ultérieurement de PR. Nos études auprès de deux communautés des Premières Nations révèlent que cette maladie des gencives est courante, ce qui pourrait faire augmenter le risque de PR dans ces communautés. Le tabagisme, un autre facteur de risque bien connu pour la PR, est une habitude très répandue dans la population des Premières Nations, et cela fait aussi augmenter le risque.

Nous avons aussi surveillé l'évolution des autoanticorps et des cytokines sériques (qui régulent le fonctionnement du système immunitaire) chez les personnes ayant les autoanticorps, mais qui ne présentent pas encore de symptôme de PR. Nous avons découvert que des taux élevés de cytokines chez des parents au premier degré pouvaient être un autre facteur de risque pour l'apparition future de la PR.

Nous pouvons maintenant générer un modèle clinique significatif incorporant à la fois les symptômes et les signatures de biomarqueurs, pour aider à prédire l'apparition de la PR dans une population des Premières Nations à risque élevé.

Enfin, en suivant les parents à risque élevé pendant plusieurs années, nous avons constaté que le profil d'autoanticorps dirigés contre la PR chez des individus qui en développent les premiers symptômes s'élargissait et s'amplifiait durant la période précédant immédiatement l'apparition de la maladie, ce qui nous donne des biomarqueurs valables pour prédire l'apparition imminente de la PR. Par conséquent, nous pouvons maintenant générer un modèle clinique significatif, incorporant à la fois les symptômes et les signatures de biomarqueurs, pour aider à prédire l'apparition de la PR dans une population des Premières Nations à risque élevé. La détection précoce signifie que le traitement peut commencer au début de la maladie, ce qui réduit ou ralentit sa progression.

Plus prometteur encore, nous mettons actuellement au point des essais cliniques visant à prévenir la PR avant même que la maladie se manifeste.

Résultats

Le Dr Hani El Gabalawy examine un patient à St Theresa Point, collectivité éloignée du Nord du Manitoba.

Avoir trouvé un moyen de détecter la PR et de commencer le traitement dès l'apparition de la maladie - et le travail pour trouver un moyen de la prévenir complètement - constituent les résultats les plus évidents de notre recherche.

Nos travaux ont aussi eu des répercussions importantes pour les communautés participantes. Nous avons formé des membres des communautés locales pour entreprendre de la recherche clinique, ce qui augmente la capacité de recherche dans ces communautés. Les personnes que nous avons formées sont maintenant des assistants de recherche et d'ardents défenseurs de la détection et du traitement précoces de la PR. Nous avons aussi été en mesure, grâce à un partenariat avec le centre de recherche en santé des Autochtones de l'Université du Manitoba, de fournir à une étudiante autochtone la possibilité de s'occuper d'un aspect de l'étude. Cette étudiante a présenté ses travaux au cours d'une réunion et elle étudie maintenant la médecine dans un autre pays.

Grâce à des tribunes téléphoniques réalisées régulièrement dans les communautés lors des visites effectuées pour l'étude, nous avons diffusé beaucoup d'information sur la PR, les premiers symptômes et l'importance du dépistage et du traitement précoces à l'ensemble de la communauté. Nous avons aussi amélioré l'accès à des services de rhumatologie dans les communautés en offrant des cliniques de soins directs durant les visites effectuées pour l'étude.

Nous avons tenu des groupes de discussion dans la communauté avec les patients souffrant de PR et leurs parents au premier degré afin d'explorer les perceptions des gens sur le risque de PR et leur volonté d'entreprendre des stratégies de prévention, pharmacologiques et non pharmacologiques. Cela sera utile pour planifier les prochaines études sur la prévention.

Enfin, nous avons organisé deux importants symposiums internationaux à Winnipeg pour faire avancer le programme de recherche sur la PR et les affections rhumatoïdes chez les Premières Nations. Le premier symposium en 2009 était financé par le RCA et les IRSC, et le deuxième en 2012, par les IRSC. Ces symposiums ont réuni des chercheurs canadiens qui entreprennent divers travaux sur la PR auprès des communautés des Premières Nations et ont permis d'intégrer notre recherche sur la PR à des initiatives internationales conçues pour mettre au point des modèles de risque et des stratégies de prévention pour la PR.

Nous explorons actuellement la possibilité de mettre au point des mécanismes de surveillance appropriés pour détecter l'apparition imminente de PR dans les communautés des Premières Nations vivant en régions éloignées. Cela nous permettra d'entreprendre des études sans précédent sur la prévention de la PR en collaboration avec la communauté internationale.

Remerciements

Nous sommes particulièrement redevables au chef et au conseil de bande ainsi qu'aux membres des communautés de Norway House et de St. Theresa Point, au Manitoba, qui ont appuyé cette étude. Nous voulons aussi remercier l'Assemblée des chefs du Manitoba pour leur appui au projet.

Cochercheurs : Brenda, Elias, Ph.D.; Kiem Oen, M.D., F.R.C.P.C.; Christine Peschken, M.D., F.R.C.P.C.; David Robinson, M.D., F.R.C.P.C.; Carol Hitchon, M.D., F.R.C.P.C.; Université du Manitoba; Elizabeth Ferucci, M.D., MPH, Conseil tribal autochtone de l'Alaska, Anchorage, Alaska

Principaux collaborateurs : Marvin Fritzler, Ph.D., M.D., Université de Calgary; Janet Markland, M.D., F.R.C.P.C., Université de la Saskatchewan; Marianna Newkirk, Ph.D., et Henri Ménard, M.D., F.R.C.P.C., Université McGill; Katherine Siminovitch, M.D., F.R.C.P.C., Université de Toronto; Tom Huizinga, M.D., Ph.D., Université de Leiden; William Robinson, M.D., Ph.D., Université de Stanford; Charles Bernstein, M.D., F.R.C.P.C., Université du Manitoba

Financement : Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), Société de l'arthrite, Réseau canadien de l'arthrite (RCA)


Une meilleure façon de réparer le cartilage du genou

Caroline D. Hoemann, Ph.D.
Département de génie chimique et Institut de génie biomédical, École Polytechnique

Georges-Étienne Rivard, M.D.
Département d'hémato-oncologie, Hôpital Sainte-Justine, Montréal

Hani El-Gabalawy, M.D.
Laboratoire de recherche sur les affections rhumatismales, Université du Manitoba

Mark Hurtig, DVM
Département d'études cliniques, Université de Guelph

Michael Buschmann, Ph.D.
Département de génie chimique et Institut de génie biomédical, École Polytechnique

Introduction

Au fil des ans, nous malmenons beaucoup nos genoux – et tout ce qui différencie un genou sain d'une articulation arthritique est une couche mince et lisse de tissu élastique appelé cartilage, qui recouvre l'extrémité des os qui forment l'articulation du genou. En fait, la perte de cartilage constitue une lésion du genou irréversible et des plus graves.

Nos travaux ont permis d'établir les assises scientifiques d'un moyen entièrement nouveau pour réparer le cartilage articulaire, qui permet aux patients de reprendre leurs activités quotidiennes en ayant moins de douleur et d'avoir une meilleure qualité de vie.

Ce cartilage, aussi appelé cartilage articulaire, se régénère difficilement; par conséquent, de petites blessures non traitées peuvent mener à la dégénérescence généralisée du genou, ce qui occasionne des douleurs considérables durant de simples activités quotidiennes. Les méthodes chirurgicales, mises au point durant les années 1950 et encore utilisées de nos jours, aident à « recouvrir » les os exposés et à rétablir la fonction du genou, en ayant recours à la stimulation de la moelle osseuse. Au cours de ces procédures, appelées techniques des microfractures, le chirurgien effectue de petites lésions dans l'os sous le cartilage endommagé afin de produire un saignement, ce qui a pour effet de stimuler les cellules de la moelle osseuse sous-jacente et de les amener à migrer vers les lésions pour reconstruire un nouveau tissu. Cette approche permet de soulager les symptômes chez la plupart des patients, mais il arrive souvent que ses effets ne durent pas. Les tissus réparés n'ont pas la résilience du cartilage et se détériorent avec l'usage, souvent deux à trois ans après l'intervention chirurgicale.

Mettre au point des traitements nouveaux et abordables pour créer un tissu durable pour la réparation du cartilage constitue un défi de taille. Nos travaux ont permis d'établir les assises scientifiques d'un moyen entièrement nouveau pour réparer le cartilage articulaire, qui permet aux patients de reprendre leurs activités quotidiennes en ayant moins de douleur et d'avoir une meilleure qualité de vie.

Concevoir une solution

Il y a environ 12 ans, nous avons eu une idée complètement nouvelle sur la façon de réparer le cartilage articulaire endommagé : amplifier la réponse naturelle à la stimulation de la moelle osseuse en utilisant un caillot de sang produit par génie génétique.

Le nouveau caillot de sang a été formé en incorporant un biomatériau appelé chitosan à du sang total. Ce nouveau caillot obtenu par génie génétique adhère mieux et est plus volumineux que les caillots de sang normaux. L'implant liquide peut coaguler tout comme le sang total le fait dans une lésion du cartilage avec les perforations de microfractures, et on a observé qu'il améliorait la qualité du tissu de réparation du cartilage dans de nombreux modèles précliniques.

Nos travaux ont révélé que le chitosan biodégradable a de nombreuses capacités et caractéristiques exceptionnelles qui en font un composant idéal pour réparer le cartilage.

Nous avons tenté de comprendre comment les caillots de sang stabilisés à l'aide du chitosan incitent les cellules inflammatoires à recruter plus de cellules souches de la moelle osseuse pour les amener au cartilage endommagé. Nos travaux ont révélé que le chitosan biodégradable a de nombreuses capacités et caractéristiques uniques qui en font un composant idéal pour réparer le cartilage.

Premièrement, contrairement aux autres polymères, le chitosan a la capacité unique d'attirer plus de neutrophiles, de macrophages alternativement activés et de vaisseaux sanguins pour réparer la blessure osseuse. De plus, le chitosan a un effet « calmant » sur les cellules inflammatoires, car il stimule ces cellules pour les amener à libérer des molécules qui retardent la fibrose et remodèlent les lésions osseuses, ce qui favorise le débit sanguin et aide à reconstruire et à intégrer le nouveau tissu osseux. Le chitosan stimule aussi les macrophages, un type de leucocyte spécialisé qui aide à guérir toutes les plaies, pour les amener à libérer les facteurs chimiotactiques de cellules souches spécifiques. De plus, nous avons découvert que les facteurs de coagulation actuellement utilisés en milieu clinique pour arrêter le saignement peuvent être utilisés pour aider les implants de caillots hybrides à se solidifier dans la plaie chirurgicale et promouvoir la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins dans les canaux osseux créés par la stimulation de la moelle osseuse.

Afin de communiquer nos résultats aux autres scientifiques, nous avons effectué les activités habituelles pour l'application des connaissances; nous avons notamment publié nos résultats dans des revues scientifiques et les avons présentés lors de diverses conférences nationales et internationales. Nous avons eu aussi recours à des moyens moins habituels – entrevues pour des bulletins et blogues - pour faire connaître nos travaux au grand public.

Fait important, grâce à un partenariat avec BioSyntech Inc., maintenant Piramal Healthcare Canada, le traitement que nous avons mis au point a été mis en application avec succès en milieu clinique. Dans le cadre du Programme d'accès spécial pour raisons humanitaires du Canada, 33 patients ont été traités à l'aide d'un implant au chitosan. Puisque les résultats étaient concluants, un essai clinique contrôlé randomisé a ensuite été effectué au Canada et en Europe auprès de 80 patients recrutés. On a constaté de meilleurs résultats chez les patients traités à l'aide de BST-CarGel® que chez les patients traités uniquement au moyen de la technique par microfractures.

Résultats

Professeure Caroline Hoemann et son équipe de recherche À l'avant : Caroline Hoemann; deuxième rangée, de gauche à droite : Jessica Guzmán Morales (associée de recherche), Geneviève Picard (technicienne), Xian Li (postdoctorante); derrière, de gauche à droite : Charles Hubert Lafantaisie-Favreau (étudiant au doctorat), David Fong (étudiant au doctorat), Gaoping Chen (associé de recherche)

Grâce à l'essai clinique, l'utilisation du produit BST-CarGel® en milieu clinique a été approuvée en Europe. Au Canada, la demande d'approbation pour l'utilisation de ce produit est actuellement en instance. Nos travaux ont mené à la mise au point d'un nouveau traitement pour les patients ayant une dégénérescence du cartilage du genou; nous continuons de réaliser d'importantes percées en comprenant mieux comment guérir les lésions du cartilage en suscitant des réactions de la moelle osseuse.

Notre programme de recherche, en nous permettant d'établir les bases d'un traitement entièrement nouveau et abordable pour réparer le cartilage articulaire, ouvre aussi la voie à de futures percées pour la réparation du cartilage et la réparation des os à l'aide d'un support. Les résultats de ce programme, entrepris en 2005, ont démontré dans des modèles précliniques qu'il était possible d'obtenir un tissu plus hyalin et plus intégré pour la réparation du cartilage lorsque les anomalies dans la stimulation de la moelle osseuse sont traitées à l'aide d'un implant constitué de chitosan et de sang plutôt qu'avec une intervention de stimulation de la moelle uniquement.

Toutefois, nos résultats montrent aussi que chez les patients ayant des lésions chroniques des cartilages, d'importantes altérations dans l'os sous-chondral pourraient créer un milieu plus difficile pour la réparation. L'hétérogénéité des tissus de réparation, qui est probablement reliée à l'environnement osseux sous-chondral préexistant, constitue l'une des difficultés persistantes. Nos prochains travaux de recherche nous permettront d'approfondir nos connaissances sur les réactions sous-chondrales aux implants de biomatériau et sur la façon dont les leucocytes et l'environnement chirurgical peuvent être mis à contribution pour stimuler un influx de cellules souches optimal et reproductible. En poursuivant nos travaux, nous pourrons améliorer encore cette approche thérapeutique chez les patients d'âge moyen et les patients ayant des lésions chroniques; ces deux groupes représentent une grande proportion de toutes les personnes ayant besoin d'un traitement. Au cours des prochaines étapes, nous créerons de nouveaux implants qui pourront être installés par arthroscopie, une procédure peu invasive pour les traitements de réparation orthopédique.

Remerciements

Personnes, communautés, cités ou régions et organismes concernés : Patrice Poubelle, Maria Fernandes, William D Stanish, Marc McKee, Matthew Shive, Alberto Restrepo, Bob McCormack, Michael Centola, Isabelle Villemure, Gregory De Crescenzo, Mario Jolicoeur, Janet Henderson, Pierre Ranger, Amine Selmani, Nicolas Duval, Abdellatif Chenite, Jun Sun, Gaoping Chen, Anik Chevrier, Jessica Guzmán-Morales, Julie Tremblay, Hongmei Chen, Viorica Lascau-Coman, Genevieve Picard, Nicolas Tran-Khanh, Marc Thibault, Evgeny Rossomacha, Francine Dérome, Angélique Hoeffer, Michelle Brydges, Deb McWade, Catherine Marchand, Charles-Hubert Lafantaisie-Favreau, David Fong, Marianne Ariganello, Colleen Mathieu, Angela Bell, Angel Contreras-Garcia, Adam Harris, T. Duncan Smith, Pascal Simard, Yoann Gosselin, Sam Osseiran, Myriam Lamarre, Jessy Bachand, Jessica Jonker, Maxime Desgagné, Simon Bolduc-Beaudoin, Joel Girard-Lauziere

Financement : Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie (CRSNG), BioSyntech ltée, Piramal Healthcare Canada, Fondation canadienne pour l'innovation (FCI), Fonds de recherche du Québec – Santé (FRQ-S), Groupe de recherche en sciences et technologies biomédicales (GRSTB-FRQ-S), Réseau canadien de l'arthrite (RCA)


Essai randomisé de la chirurgie arthroscopique pour l'arthrose du genou

Alexandra Kirkley, M.D.
Clinique de médecine sportive Fowler Kennedy et Département de chirurgie, Université Western Ontario

Trevor B. Birmingham, Ph.D.
Clinique de médecine sportive Fowler Kennedy et Faculté des sciences de la santé, Université Western Ontario

Robert B. Litchfield, M.D.
Clinique de médecine sportive Fowler Kennedy et Département de chirurgie, Université Western Ontario

J. Robert Giffin, M.D.
Clinique de médecine sportive Fowler Kennedy et Département de chirurgie, Université Western Ontario

Kevin R. Willits, M.D.
Clinique de médecine sportive Fowler Kennedy et Département de chirurgie, Université Western Ontario

Cindy J. Wong, M.Sc.
Robarts Clinical Trials, Institut de recherche Robarts, Université Western Ontario

Brian G. Feagan, M.D.
Robarts Clinical Trials, Institut de recherche Robarts, Département de médecine, et Département d'épidémiologie et de biostatistique, Université Western Ontario

Allan Donner, Ph.D.
Robarts Clinical Trials, Institut de recherche Robarts et Département d'épidémiologie et de biostatistique, Université Western Ontario

Sharon H. Griffin, C.S.S.
Clinique de médecine sportive Fowler Kennedy, Université Western Ontario

Linda M. D'Ascanio, B.Sc.N.
Clinique de médecine sportive Fowler Kennedy, Université Western Ontario

Janet E. Pope, M.D.
Département de médecine, Université Western Ontario
Centre de santé St-Joseph

Peter J. Fowler, M.D.
Clinique de médecine sportive Fowler Kennedy et Département de chirurgie, Université Western Ontario

Introduction

Dans un monde idéal, de solides preuves démontreraient l'efficacité de tous les traitements chirurgicaux et médicaux. Cependant, comme notre recherche l'a révélé, il arrive plutôt que des données probantes contredisent parfois la pratique acceptée.

Nous nous sommes concentrés sur l'arthrose du genou. Extrêmement commune, cette maladie dégénérative représente une importante source de douleur et d'incapacité pour les Canadiens, et un coût énorme pour l'économie canadienne. Il existe plusieurs traitements pour l'arthrose du genou, dont la physiothérapie, la pharmacothérapie et la chirurgie. Une des méthodes chirurgicales les plus connues pour l'arthrose est le débridement arthroscopique, où un appareil introduit dans l'articulation du genou permet au chirurgien de voir les structures du genou, d'enlever du tissu non viable et de lisser la surface du cartilage. La théorie est que l'intervention chirurgicale améliorera le fonctionnement mécanique du genou et, par le fait même, l'état du patient. Dans la pratique, toutefois, bien que le traitement soit répandu, les preuves de qualité justifiant son emploi sont étonnamment rares. En raison de ce manque de preuves, notre équipe de recherche (sous la conduite de la Dre Alexandra Kirkley) a réalisé un essai clinique entre janvier 1999 et août 2007 pour comparer les résultats chez des patients qui avaient subi et d'autres qui n'avaient pas subi l'intervention chirurgicale, et elle a été surprise de constater sa faible efficacité.

Collecte des preuves nécessaires

« Les patients qui avaient été opérés par arthroscopie n'avaient pas plus de chances de faire état d'une amélioration de la fonction physique, de la douleur ou d'autres aspects de la qualité de vie liés à la santé que les personnes dans le groupe témoin. »

Dans notre étude, un essai monocentre contrôlé randomisé, 192 patients atteints d'arthrose du genou modérée à grave ont été répartis dans deux groupes. Un groupe a subi un débridement arthroscopique, avec traitement médical et physiothérapeutique optimisé, tandis que l'autre n'a reçu que le traitement médical et physiothérapeutique optimisé, sans chirurgie. Tous les patients ont été suivis pendant deux ans, et les résultats obtenus chez eux ont été mesurés à l'aide d'un certain nombre de questionnaires génériques sur l'état de santé ou portant sur des maladies particulières (comme l'indice d'arthrose des universités Western Ontario et McMaster), pour évaluer la douleur, la raideur articulaire, le fonctionnement physique et d'autres paramètres importants pour les patients. Des scores initiaux (c.-à-d. avant le traitement) ont été obtenus, et 3, 6, 12, 18 et 24 mois après le traitement.

Un traitement chirurgical qui faisait partie du processus de soins normal pour l'arthrose du genou n'a pas permis de montrer de bienfaits quelconques pour les patients.

Les conclusions étaient claires : il n'y avait pas de différences significatives, à n'importe quel point après trois mois, entre le groupe qui avait subi l'arthroscopie et le groupe témoin. « Les patients qui avaient été opérés par arthroscopie n'étaient pas plus susceptibles de faire état d'une amélioration de la fonction physique, de la douleur ou d'autres aspects de la qualité de vie liés à la santé que les personnes dans le groupe témoin9. » Un traitement chirurgical qui faisait partie du processus de soins normal pour l'arthrose du genou n'a pas permis de montrer de bienfaits quelconques pour les patients. Ces résultats concordaient en gros avec ceux d'une étude antérieure de Moseley et coll.10 où l'arthroscopie avait été comparée à la chirurgie placébo chez un groupe d'hommes âgés à un hôpital d'anciens combattants.

Lorsqu'ils ont été publiés dans le New England Journal of Medicine en septembre 2008, les résultats de notre étude ont immédiatement suscité un intérêt et un débat considérables. Dans un éditorial publié dans le même numéro de la revue, Marx a conclu en disant : « Les chirurgiens doivent recourir à des traitements qui s'appuient sur des faits et faire preuve d'un solide jugement clinique afin de prendre les meilleures décisions pour chaque patient11 ». En 2009, il a également été fait mention de l'étude dans un article du Journal of the American Medical Association sur les avis médicaux fondés sur des preuves pour le traitement de l'arthrose du genou12. Les médias ont abondamment parlé de cette étude, le New York Times et le Globe and Mail y consacrant des reportages. Le Time Magazine lui a fait une place dans sa revue annuelle de l'actualité médicale en 2008.

Résultats

L'étude financée par les IRSC a eu un impact considérable, étant citée 90 fois au cours des quatre dernières années. Avec les résultats de Moseley et coll., elle est en train de changer la pratique clinique partout dans le monde. En 2009, Mounsey et Ewigman concluaient – à la lumière des résultats de ces deux essais contrôlés randomisés de haute qualité – que les chirurgiens « ne devraient pas recommander l'arthroscopie aux adultes souffrant d'arthrose du genou », mais plutôt « opter pour une solution médicale ou physiothérapeutique pour soulager la douleur au genou13 ». En 2012, Felson disait au sujet de l'étude Kirkley, dans un article de la revue Best Practice & Research Clinical Rheumatology, que « de vastes essais randomisés donnent à penser que l'arthroscopie a un rôle limité comme traitement de l'arthrose14 ».

La réduction globale du nombre de ces interventions représente (aux États-Unis) des économies annuelles de l'ordre de 82 à 138 millions de dollars.

C'est au niveau de l'application des connaissances que l'impact d'une étude du genre est le plus net, en particulier celui de la recherche sur les services de santé et la pratique clinique. Bien qu'il y ait encore place à l'amélioration15, devant les preuves objectives de l'efficacité limitée de l'arthroscopie pour l'arthrose du genou, les chirurgiens partout en Amérique du Nord ont sensiblement réduit leur recours à cette procédure. Howard et coll. ont publié en 2012 les résultats d'une étude intitulée « Evidence of no benefit from knee surgery for osteoarthritis led to coverage changes and is linked to decline in procedures16 ». Ils avaient entrepris de déterminer si les résultats des essais cliniques étaient en corrélation avec des changements dans les modes de pratique, et ont conclu que l'arthroscopie du genou avait diminué de 47 % en Floride entre 2001 et 2010. Ils ont en particulier constaté que « les taux avaient diminué après la publication des résultats de l'essai de Kirkley et coll. en 2008 ». Ils ont estimé que la réduction globale du nombre de ces interventions représente (aux États-Unis) des économies annuelles de l'ordre de 82 à 138 millions de dollars, preuve on ne peut plus claire que « les essais cliniques de traitements couramment utilisés peuvent entraîner des changements dans la pratique qui permettent de réaliser des économies16 ».

Remerciements

Personnes, collectivités/villes/régions et organisations participantes :
La Dre Alexandra (Sandy) Kirkley a été membre fondatrice du Réseau canadien d'arthrite et elle y a joué un rôle actif jusqu'à son décès tragique dans un accident d'avion en septembre 2002.

Financement : Entièrement soutenu par des subventions de fonctionnement des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) au cours de la période de 1998 à 2007 pour le projet intitulé « Chirurgie arthroscopique versus traitement non chirurgical pour l'arthrose du genou ».


Mentorat entre pairs en présence d'une arthrite inflammatoire précoce

Dawn Richards, Ph.D.
Conseil consultatif auprès des consommateurs du Réseau canadien de l'arthrite

Jennifer Boyle, Ph.D.
Société d'arthrite – Division de l'Ontario

Paula Veinot
Sunnybrook Health Sciences Centre, Rhumatologie

Dre Mary Bell
Sunnybrook Health Sciences Centre, Rhumatologie
Université de Toronto, Médecine

Introduction

Recevoir un diagnostic d'arthrite inflammatoire – une forme d'arthrite causée par le système immunitaire même de l'individu – peut être pénible. Les ressources médicales pour traiter cette forme d'arthrite sont bien meilleures aujourd'hui, des médicaments relativement nouveaux permettant de la traiter et d'en ralentir la progression. Par contre, il est difficile de trouver de l'aide non médicale, parce que cette aide est souvent rare, ou parce que la personne doit faire preuve d'ingéniosité pour la trouver.

Notre recherche porte sur les bienfaits potentiels – évalués au moyen de méthodes qualitatives et quantitatives – du soutien des pairs pour la santé et la qualité de vie des personnes qui commencent à souffrir d'arthrite inflammatoire. Des modèles de soutien par les pairs ont été utilisés avec succès pour des personnes aux prises avec diverses affections chroniques, comme le VIH/sida17, le cancer18 et le diabète19. Notre recherche est une étude de faisabilité sur l'avantage d'étendre des modèles du genre au domaine de l'arthrite. Dans ce contexte, le soutien des pairs consiste en une aide psychologique, évaluative et informationnelle20 apportée par une personne dont l'expérience est semblable à la sienne, qui peut établir un rapport avec la personne aidée et faire preuve d'empathie à son endroit plus qu'il ne serait possible dans un autre type de relation21.

Un point important est que notre équipe de recherche multidisciplinaire comprend deux personnes atteintes d'arthrite inflammatoire (c.-à-d. des consommateurs), dont une qui est convaincue, à la lumière de sa propre expérience, que ce type de ressource fait cruellement défaut pour compléter les soins de santé. Ces consommateurs sont intégrés dans chaque aspect de notre recherche et apportent une importante perspective du patient au projet.

L'importance d'avoir quelqu'un à qui parler

L'intervention que nous avons conçue se fonde sur notre travail au cours de la première phase du projet, une évaluation des besoins. Cette phase d'évaluation a consisté en des entrevues individuelles avec des personnes atteintes d'arthrite inflammatoire, des membres de leur famille et d'amis, ainsi que des soignants, pour explorer leurs besoins et leurs perspectives sur le soutien par les pairs. Ces entrevues ont été complétées par une recension de la littérature (c.-à-d. une méta-ethnographie) pour explorer l'impact perçu et l'expérience de la participation à des interventions de soutien par les pairs. Nous avons tenu des groupes de travail et des réunions d'équipe de recherche pour discuter de divers aspects de la conception de l'intervention (c.-à-d. formation des pairs-mentors, programme de mentorat par les pairs, évaluation).

L'étude de faisabilité elle-même (voir figure 1) a consisté en un modèle de formation des pairs-mentors s'appuyant sur une documentation exhaustive. Des experts qui ne faisaient pas partie du projet, y compris quatre consommateurs, ont examiné tous les documents de formation, que nous avons modifiés pour tenir compte de leur rétroaction. Nous avons formé neuf pairs-mentors au cours de séances didactiques et interactives pour nous assurer qu'ils connaissaient bien leur rôle proposé de mentor auprès d'une personne venant de recevoir un diagnostic d'arthrite inflammatoire et qu'ils étaient à l'aise dans ce rôle. Nous avons également recruté neuf personnes atteintes d'arthrite inflammatoire précoce (mentorés), que nous avons jumelées à un pair-mentor qui les conseillerait individuellement (en face à face ou par téléphone) environ une fois par semaine pendant 12 semaines.

Figure 1. Organigramme du concept de l'intervention de soutien par les pairs

Figure 1 : description détaillée

Lorsque nous avons recueilli et analysé les données de l'évaluation, nous avons constaté que le processus de formation des pairs-mentors, le programme de soutien par des pairs et les mesures de résultats étaient pertinents moyennant des modifications. Par exemple, nous avons observé que l'auto-efficacité des pairs-mentors se trouvait sensiblement augmentée après la formation, puis diminuait immédiatement après le programme, avant de remonter après trois mois. Les mentorés ont senti une amélioration quant aux effets de l'arthrite en général sur la qualité de vie en lien avec la santé, la capacité d'adaptation et le soutien social.

Nous avons également mené des entrevues qualitatives avec neuf pairs-mentors et huit mentorés. La formation des pairs-mentors a suscité une bonne impression : « Cela m'aidera à résoudre certains problèmes dans ma propre vie et m'a donné des ressources additionnelles », a dit un mentor. Les mentors ont indiqué que la formation leur avait permis d'accroître leurs connaissances, leur avait inspiré de nouvelles techniques d'auto-prise en charge et des stratégies d'adaptation, et leur avait permis de se rendre compte du chemin parcouru depuis leur diagnostic.

« C'est différent, j'imagine, d'être dans un cadre clinique avec un thérapeute et d'avoir accès à d'autres personnes avec qui parler de ses propres expériences... Continuez s'il vous plaît. »

Surtout, les mentorés appréciaient le soutien psychologique, informationnel, évaluatif et instrumentiel qu'ils avaient reçu. Comme a dit l'un d'eux : « C'est différent, j'imagine, d'être dans un cadre clinique avec un thérapeute et d'avoir accès à d'autres personnes avec qui parler de sa propre expérience. Je l'ai répété pendant toute la durée du programme, dès que j'ai su ce qu'ils faisaient, cela répond 100 % à un besoin qui existait dans le milieu de l'arthrite... Lorsqu'on m'a donné la documentation et ce genre d'information, je me suis dit que si on l'avait fait le jour du diagnostic, cela aurait été crucial pour moi, parce que c'est aussi important que les médicaments, c'est toute l'information et toutes les ressources que vous avez... Continuez s'il vous plaît ».

Les pairs-mentors ont aussi fait état de bienfaits et ont tiré des leçons du courage et des compétences d'auto-prise en charge des mentorés. L'expérience du mentorat par les pairs – tant des mentors que des mentorés – a bénéficié de la relation unique entre les deux. Leur « rapport » a été facilité par des similitudes du point de vue de la personnalité, de l'âge, du genre, des intérêts, de l'étape du cycle de vie, des responsabilités professionnelles, du diagnostic, de la gravité de la maladie et des membres touchés. Les participants croyaient sans équivoque au besoin de soutien par les pairs pour les personnes aux prises avec l'arthrite inflammatoire.

Résultats

Réunion de mentors pairs au cours d'une des séances de formation au Centre des sciences de la santé Sunnybrook, le 28 septembre 2011.

Notre étude a clairement démontré que le soutien des pairs au début de la maladie peut contribuer aux soins en rhumatologie. Puisque nous pensions que ces conclusions seraient importantes, nous avons adopté une approche intégrée d'application des connaissances dès le départ, comme en fait foi notre équipe multidisciplinaire formée de consommateurs, de chercheurs et de partenaires de la Société d'arthrite. Nous avons fait de nombreuses présentations intérimaires, dont certaines à l'échelle internationale. Des manuscrits sur l'évaluation des besoins et les phases d'évaluation de l'étude de faisabilité pilote ont été présentés à des fins de publication22, 23.

La recherche a pris de l'expansion pour devenir un essai pilote contrôlé randomisé, partiellement financé par l'Initiative canadienne pour des résultats en soins rhumatologiques. Nous espérons démontrer l'efficacité du soutien par les pairs pour la prise en charge de l'arthrose inflammatoire précoce, ce qui, selon nous, aura une incidence positive et mesurable sur les résultats au chapitre de la santé. L'équipe de recherche a la ferme conviction que la mise au point d'une intervention de soutien par les pairs, reposant sur une documentation soigneusement élaborée et des pairs-mentors bien préparés à travailler avec leurs mentorés venant de recevoir un diagnostic d'arthrite inflammatoire, est une ressource grandement nécessaire pour les patients. À terme, ce programme préparera mieux les personnes qui souffrent d'arthrite inflammatoire précoce à composer avec leur redoutable diagnostic et les nouveaux défis que la maladie leur imposera au quotidien pour le reste de leur vie.

Remerciements

Équipe de recherche : Gayathri Embuldeniya, Sunnybrook Health Sciences Centre; Joyce Nyhof-Young, Université de Toronto, Réseau de recherche universitaire; Joanna Sale, Université de Toronto, Hôpital St. Michael's; Joan Sargeant, Université Dalhousie; Peter Tugwell, Université d'Ottawa, Hôpital général d'Ottawa; Sydney Brooks, Société d'arthrite – Division de l'Ontario; Laure Perrier, Université de Toronto; Susan Ross, Société d'arthrite – Division de l'Ontario; Ruth Tonon, Société d'arthrite – Division de l'Ontario; Kerry Knickle, Université de Toronto; Sharron Sandhu, Sunnybrook Health Sciences Centre; Nicky Britten, Université d'Exeter (R.-U.); Emma Bell, Sunnybrook Health Sciences Centre; Fiona Webster, Université de Toronto; Mary Cox-Dublanski, Hôpital général St. Mary's, Kitchener

Financement : L'évaluation des besoins, la méta-ethnographie et l'étude pilote de faisabilité pour cette recherche ont été financées par le Réseau canadien de l'arthrite (RCA), les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et l'Ontario Rehabilitation Research Advisory Network.


L'exercice, amusant? Vous voulez rire, n'est–ce pas?

Dr Tony Szturm
Professeurs agrégés, Département de physiothérapie, Université du Manitoba

Dre Barbara Shay
Professeurs agrégés, Département de physiothérapie, Université du Manitoba

Dr James F. Peters
Professeur, Laboratoire d'intelligence informatique, Département de génie électrique et informatique, Université du Manitoba

Cynthia Swarnalatha Srikesavan, candidate au doctorat
Programme des sciences de la santé appliquées, Université du Manitoba

Introduction

Non, vous ne rêvez pas : nous avons mis au point à l'Université du Manitoba une plateforme de réadaptation informatisée qui aide à évaluer et à améliorer la fonction de la main chez les personnes atteintes d'arthrite au niveau des mains.

Pour ces personnes, les difficultés à exécuter des activités quotidiennes font partie de la maladie et ont pour effet d'exacerber les incapacités ainsi que de réduire davantage la participation aux activités de la vie quotidienne, y compris la vie sociale. Notre plateforme répond au besoin pressant d'offrir des programmes à domicile, complétés par un soutien éclairé à la clientèle et une surveillance régulière, afin d'améliorer la fonction de la main, et ainsi d'atténuer les incapacités et de rétablir certaines des satisfactions du quotidien.

Création de la plateforme

Nous sommes des chercheurs de l'École de réadaptation médicale et du Département de génie électrique et informatique. Les partenariats entre nos disciplines sont rares, mais nous travaillons de concert depuis 2006 à concevoir et à valider un dispositif d'interface portatif pouvant se substituer à une souris informatique standard pendant des exercices de réadaptation fonctionnelle de la main (plus précisément de manipulation d'objets avec les doigts). Ce dispositif intelligent convertit les signaux de détecteurs de mouvement miniatures en signaux équivalents à ceux de la souris. Nous pouvons ainsi modifier presque n'importe quel objet ou ustensile – ou même une partie du corps – pour qu'ils puissent être utilisés exactement comme une souris : nous n'avons qu'à y fixer le détecteur de mouvement. De nombreux objets dont les dimensions, formes, poids et exigences fonctionnelles en matière de précision varient peuvent être utilisés pour l'entraînement et pour des exercices de motricité globale ou fine, le tout en s'amusant avec des jeux d'ordinateur. Non seulement l'objet et la tâche offrent une valeur thérapeutique particulière, mais le choix du jeu également. Les jeux vidéo vendus en magasin exigent différents degrés d'amplitude, de vitesse, de précision et de répétitivité du mouvement, et leur variété permet de répondre aux préférences individuelles. Nous avons testé et classé 100 jeux d'ordinateur faciles d'accès et peu coûteux; il existe ainsi un vaste éventail d'objets et de combinaisons de jeux permettant d'exercer deux, trois ou quatre doigts, la main ou le bras au complet.

Parallèlement, nous avons développé une application de télésurveillance de la réadaptation sous forme de jeu. Nous avons ainsi pu répondre à la question de la mesure des résultats quantitatifs et objectifs et trouver un moyen d'obtenir des registres électroniques pour la téléréadaptation. Le logiciel de jeu enregistre automatiquement le rendement des clients et calcule la qualité, l'efficacité et la précision de leurs mouvements pendant la tâche de manipulation. Le logiciel les invite également à déclarer eux-mêmes le degré de douleur et de raideur ressenti pour chaque manipulation ou séance d'entraînement. Les données obtenues en matière de mobilité, de douleur et de raideur peuvent ensuite être utilisées pour suivre l'évolution en fonction de l'intensité, du volume d'exercice et de la tolérance.

De 2008 à 2011, nous avons mené une série d'études portant sur de jeunes adultes en santé et des personnes souffrant d'arthrite, avec l'objectif d'établir et de valider notre système d'exercice sous forme de jeu et notre technique de surveillance intégrée. Nous souhaitions axer notre intervention non seulement sur les déficiences physiques, mais aussi sur les buts et les résultats, tant sur le plan de l'activité (accomplissement de tâches) que sur celui de la participation (aux situations de la vie courante). Nous avons évalué la fonction des mains et des doigts lorsqu'ils manipulent une vaste gamme d'objets et d'ustensiles présents dans les activités quotidiennes décrites par la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF). Des tâches normalisées du jeu demandaient, par exemple, de manipuler une petite poignée de porte ou une clé, des pinces à salade, un verre à vin à longue tige, un pichet à eau et une bouteille de détergent liquide. Pour apparier les objets à leur valeur thérapeutique particulière, nous avons élaboré un cadre basé sur les données expérimentales, les observations directes et les auto-évaluations. Les propriétés physiques et ergonomiques des objets usuels offrent de multiples possibilités de combinaisons objet-tâche. La connaissance de la valeur thérapeutique de ces combinaisons peut permettre aux thérapeutes de prescrire des exercices notés pour cibler des buts précis, comme la mobilité, la force, la vitesse, la précision et l'endurance. Cette approche novatrice ouvre la voie à la mise au point d'un outil de traitement personnalisé et d'une grande souplesse.

Nous avons entrepris un projet pilote d'essai contrôlé randomisé visant à évaluer l'efficacité de notre programme d'exercice à domicile chez les personnes atteintes d'arthrite. Les participants du groupe témoin effectuent des exercices de la main courants, tandis que ceux du groupe expérimental reçoivent des objets à visée thérapeutique à utiliser avec la plateforme de téléréadaptation. Nous avons travaillé avec des utilisateurs des connaissances pour formuler les questions de recherche et concevoir le programme d'exercices en fonction des principes fondamentaux suivants :

  • Soins axés sur le client : Un programme d'exercice personnalisé en fonction des capacités et des besoins de traitement individuels.
  • Motivation : L'optimisation de la participation est un objectif important des interventions à long terme. Une nouvelle approche thérapeutique consiste à combiner les activités utiles aux jeux d'ordinateur, ce qui rend la réadaptation et l'exercice interactifs, intéressants et amusants.
  • Rapport coût-efficacité : Une plateforme informatisée abordable qui intègre à la fois le traitement et l'évaluation est efficace et permet de gagner du temps; peut recueillir des données sur l'adhésion en surveillant le volume d'exercice et d'intensité; fournit une rétroaction et un soutien opportuns au client et au fournisseur de soins de santé; produit des registres électroniques.
  • Analyse des tendances : La plateforme et les applications permettent l'exercice de nombreuses fonctions. Elles comprennent des méthodes d'analyse des données qui définissent le travail accompli dans chaque séance d'entraînement, ce qui peut servir à suivre la trajectoire du changement et à déterminer les relations dose-effet.

Les résultats préliminaires du projet pilote révèlent que les personnes souffrant d'arthrite ont participé activement à chacune des séances, ont trouvé amusants les exercices sous forme de jeu et ont ressenti moins de douleur et de raideurs après avoir accompli les tâches. L'une des participantes, atteinte de polyarthrite rhumatoïde depuis 22 ans, a affirmé que le programme thérapeutique complexe l'a aidée à supporter la douleur.

« Les programmes d'exercice ordinaires sont si monotones. Celui-ci est intéressant et stimulant, parce que c'est exactement comme jouer à un jeu vidéo... C'est fabuleux! Ça va vraiment aider les gens. »

« Leur programme est très détaillé, car la main possède beaucoup de fonctions de motricité fine, et [les objets utilisés dans le jeu] permettent de toutes les exploiter, a-t-elle témoigné. De plus, les programmes d'exercice ordinaires sont si monotones. Celui-ci est intéressant et stimulant, parce que c'est exactement comme jouer à un jeu vidéo... C'est fabuleux! Ça va vraiment aider les gens. »

Résultats

Dr Tony Szturm, Cynthia Swarnalatha Srikesavan (candidate au doctorat), et la Dre Barbara Shay, Université du Manitoba

Nous savons maintenant que le système que nous avons conçu – tant la plateforme que l'application – a le potentiel d'offrir des programmes de réadaptation de la main personnalisés et de grande qualité avec évaluation, le tout, dans le confort du foyer. En plus d'aider les personnes atteintes d'arthrite, notre système pourrait simplifier les services de réadaptation, mieux exploiter le temps du thérapeute et permettre une pratique prolongée et régulière à des moments convenant davantage aux utilisateurs.

Le système pourrait également être étendu. Il pourrait, par exemple, être adapté pour fournir des programmes de réadaptation et de prévention de qualité aux habitants des régions rurales et éloignées, programmes déjà insuffisants. Il pourrait aussi dépasser le domaine de l'arthrite. Lors de récents travaux, nous l'avons adapté pour aider à travailler sur les détériorations de l'équilibre, de la mobilité, de la vue et de la cognition associées au vieillissement. Cette approche permet aux équipes de santé de surveiller et de soutenir des personnes dans différents milieux communautaires au moyen d'une application de télésanté axée sur le client.

Remerciements

Personnes, collectivités/villes/régions et organismes participants : Corrie Billedeau, membre émérite du Conseil consultatif auprès des consommateurs, Réseau canadien de l'arthrite; Patients-partenaires, Centre des sciences de la santé, Winnipeg.

Financement : Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), Réseau canadien de l'arthrite (RCA), Fonds du Centre d'excellence du Manitoba.

Note en bas de pages

Note en bas de page 1

Boilard, É., P. Blanco, P.A. Nigrovic. « Platelets: active players in the pathogenesis of arthritis and SLE », Nat Rev Rheumatol. 2012;8(9):534-542.

1

Note en bas de page 2

Boilard, É., P.A. Nigrovic, K. Larabee, et al. « Platelets amplify inflammation in arthritis via collagen-dependent microparticle production », Science. 2010;327(5965):580-583.

2

Note en bas de page 3

Cloutier, N., A. Paré, R.W. Farndale, H.R. Schumacher, P.A. Nigrovic, S. Lacroix, É. Boilard. « Platelets can enhance vascular permeability », Blood. 2012;120(6):1334-1343.

3

Note en bas de page 4

Hawker, G. A., J.C. Wright, P.C. Coyte, et coll. « Differences between men and women in the rate of use of hip and knee arthroplasty », N Engl J Med, 342, 2000, 1016–22.

4

Note en bas de page 5

Borkhoff, C.M., G.A. Hawker, H.J. Kreder, R.H. Glazier, N.N. Mohamed, J.G. Wright. « The effect of patients' sex on physicians' recommendations for total knee arthroplasty », CMAJ, 178, 2008, 681–7.

5

Note en bas de page 6

Borkhoff, C.M., G.A. Hawker, H.J. Kreder, R.H. Glazier, N.N. Mahomed, J.G. Wright. « The influence of patients' gender on physicians' interpersonal behaviour regarding total knee arthroplasty: what if your physician doesn't ask you to dance? », Arthritis Care & Research, manuscrit accepté en ligne le 18 janvier 2013 | DOI: 10.1002/acr.21970.

6

Note en bas de page 7

Chang, H.J., P.S. Mehta, A. Rosenberg, S.C. Scrimshaw. « Concerns of patients actively contemplating total knee replacement: differences by race and gender », Arthritis Rheum, 51, 2004, 117–23.

7

Note en bas de page 8

Stacey, D., G.A. Hawker, G. Dervin, I. Tomek, N. Cochran, P. Tugwell. « Improving shared decision making in osteoarthritis », BMJ, 336, 2008, 954–5.

8

Note en bas de page 9

Kirkley, A., T.B. Birmingham, R.B. Litchfield, J.R. Giffin, K.R. Willits, C.J.Wong, B.G. Feagan, A. Donner, S.H. Griffin, L.M. D'Ascanio, J.E. Pope, P.J. Fowler. « A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee », N Engl J Med., 359, 2008, 1097–1107.

9

Note en bas de page 10

Moseley, J.B., K. O'Malley, N.J. Petersen, T.J. Menke, B.A. Brody, D.H. Kuykendall, J.C. Hollingsworth, C.M. Ashton, N.P. Wray. « A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee », N Engl J Med., 347, 2002, 81–88.

10

Note en bas de page 11

Marx, R.G. « Arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee? », N Engl J Med., 359, 2008, 1169–1170.

11

Note en bas de page 12

Voelker, R. « Guideline provides evidence-based advice for treating osteoarthritis of the knee », JAMA, 301, 2009, 475–476.

12

Note en bas de page 13

Mounsey, A., B. Ewigman. « Arthroscopic surgery for knee osteoarthritis? Just say no », J Fam Pract., 58, 2009, 143–145.

13

Note en bas de page 14

Felson, D.T. « Arthroscopy as a treatment for knee osteoarthritis », Best Pract Res Clin Rheumatol, 2010, 24:47-50.

14

Note en bas de page 15

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5

Note en bas de page 16

Howard D., R. Brophy, S. Howell. « Evidence of no benefit from knee surgery for osteoarthritis led to coverage changes and is linked to decline in procedures », Health Aff (Millwood), 2012; 31:2242-2249.

16

Note en bas de page 17

Morisky, D.E., A. Ang, , A. Coly et coll. « A model HIV/AIDS risk reduction programme in the Philippines: a comprehensive community-based approach through participatory action research », Health Promot Int, 2004, 19, 69–76.

17

Note en bas de page 18

Beckmann, K., K. Strassnick, L. Abell et coll. « Is a chronic disease self-management program beneficial to people affected by cancer? », Aust J Prim Health, 13, 2007, 36–44.

18

Note en bas de page 19

Keyserling, T.C., C.D. Samuel-Hodge, A.S. Ammerman et coll. « A randomized trial of an intervention to improve self-care behaviors of African-American women with type 2 diabetes: impact on physical activity », Diabetes Care, 25, 2002, 1576–83.

19

Note en bas de page 20

Dennis, C.L. « Peer support within a health care context: A concept analysis », Int J Nurs Stud, 40, 2003, 321–32.

20

Note en bas de page 21

Doull, M., A.M. O'Connor, V. Robinson et coll. « Peer support strategies for improving the health and well-being of individuals with chronic diseases (Protocol) », Cochrane Libr, 2005, 3:CD005352.

21

Note en bas de page 22

Tran, C.S.J., J. Nyhof-Young, G. Embuldeniya et coll. « Exploring the learning and support needs of individuals with inflammatory arthritis », Univ Toronto Med J, 89, 2012, 88–94.

22

Note en bas de page 23

Sandhu S, V. Veinot, G. Embuldeniya, S. Brooks, J. Sale, A. Zhao, D. Richards, M.J. Bell. « Peer to peer Mentoring for Individuals with Early Inflammatory Arthritis: Feasibility Pilot », Accepté pour publication dans BMJ Open, janvier 2012.

23

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