Alliance de chercheurs communautaires pour améliorer les soins de plaies chroniques

Ian D. Graham, Institut de recherche en santé d'Ottawa, Université d'Ottawa
Margaret B. Harrison, Université Queen's
Bob Cerniuk, Infirmières de l'Ordre de Victoria, Ottawa
Sheila Bauer, Centre d'accès aux soins communautaires d'Ottawa

Un partenariat établi entre des chercheurs en services de santé de l'Université Queen's et de l'Université d'Ottawa, un organisme communautaire de soins infirmiers et une autorité d'Ottawa en matière de soins à domicile a permis d'améliorer grandement la qualité des soins prodigués en cas d'ulcère de jambe. La synthèse des données externes et locales a joué un rôle clé dans l'adoption d'un protocole fondé sur l'expérience clinique et a fourni le contexte crucial pour le soutien d'une réorganisation substantielle du modèle de prestation des services en vigueur. Ce cas démontre qu'il est possible, grâce à une approche concertée de partenariat, d'élaborer rapidement des processus systématiques et transparents de recherche afin de modifier les politiques.

Contexte

L'ulcère de jambe est un trouble chronique, débilitant, coûteux et négligé. En 1999, les dépenses annuelles engagées pour assurer le traitement à domicile d'ulcères de jambe, chez 192 habitants de la région d'Ottawa, se sont élevées à 1,3 million de dollars. Ce groupe, qui ne représentait que 6 p. 100 des personnes recevant des soins à domicile, a pourtant dépensé 20 p. 100 du budget total alloué. De nombreux essais aléatoires contrôlés démontrent cependant qu'une bonne évaluation initiale et l'application de pansements compressifs permettent de traiter efficacement les ulcères veineux de jambe1.

Le Centre d'accès aux soins communautaires (CASC) d'Ottawa, l'autorité en matière de soins à domicile pour la région (environ 750 000 habitants), s'est inquiété de la demande croissante de soins de plaies auprès d'organismes communautaires, de l'augmentation marquée des budgets des soins de plaies et de la pénurie d'infirmières. En 1999, le CASC d'Ottawa s'est donc associé à un organisme communautaire de soins infirmiers à but non lucratif - Infirmières de l'Ordre de Victoria d'Ottawa - et à une équipe de chercheurs en services de santé de l'Université Queen's et de l'Université d'Ottawa pour faire face à leurs préoccupations réciproques quant aux soins prodigués aux personnes présentant un ulcère de jambe. Ce partenariat avait pour objectif d'améliorer à la fois la qualité des soins et les conséquences sur la santé des personnes présentant un ulcère de jambe.

Ce projet, qui faisait appel aux secteurs communautaire et tertiaire, a été financé par le CASC d'Ottawa, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario (par le biais d'allocations de recherche pour carrière en recherche) et les IRSC (par le biais d'une subvention pour évaluer l'efficacité des soins à domicile comparativement aux soins prodigués en clinique dans le traitement des ulcères de jambe).

L'initiative d'AC

Le partenariat a été formé dans un but commun : élaborer une approche pragmatique, fondée sur l'expérience clinique, en vue de modifier les pratiques et les services offerts. Nous avons abordé la recherche comme un projet concerté participatif. Le partenariat a traversé plusieurs phases, chacune présentant un degré variable d'application des connaissances (AC). Parfois simultanées et souvent influencées les unes par les autres, les phases du partenariat comportaient ce qui suit :

  • la détermination de la prestation des soins aux personnes présentant un ulcère de jambe en tant qu'enjeu organisationnel important pour le CASC d'Ottawa, les gestionnaires de l'organisme communautaire de soins infirmiers et les décideurs;
  • l'examen, par les chercheurs, de la documentation sur l'efficacité du traitement des ulcères de jambe et des modèles de prestation des services, suivi de la définition de pratiques exemplaires;
  • la réalisation d'une étude régionale de prévalence et de profilage, d'une analyse du contexte et d'une vérification des pratiques, en collaboration avec le CASC d'Ottawa et l'organisme de soins infirmiers, pour déterminer l'ampleur du problème et les pratiques courantes2,3,4;
  • des sondages auprès des fournisseurs de soins dans le but de déterminer leurs préoccupations5,6;
  • l'engagement du conseil du CASC d'Ottawa face aux données trouvées dans la documentation et dérivées localement, pour appuyer les décisions;
  • la création d'un groupe interdisciplinaire formé de fournisseurs et de chercheurs qui ont systématiquement étudié la qualité et l'utilité des recommandations sur les pratiques en vigueur et les ont adaptées en vue d'une utilisation locale en créant un protocole de soins des ulcères de jambe fondé sur l'expérience clinique7,8;
  • le regroupement de gestionnaires, de décideurs et de chercheurs afin de repenser le modèle de prestation des services de sorte qu'il prenne en charge les pratiques exemplaires (une infirmière régionale dévouée a dirigé une équipe de soins des ulcères de jambe oeuvrant à domicile et en clinique);
  • la découverte, par des gestionnaires, de moyens novateurs pour vaincre l'inertie organisationnelle et surmonter les obstacles financiers et structurels afin d'appliquer le nouveau modèle conçu;
  • la création, par les chercheurs et les organismes, d'occasions permettant aux infirmières de perfectionner leurs connaissances et leurs compétences dans le traitement des plaies par le biais d'un programme d'échange avec le Royaume-Uni;
  • la réalisation d'une étude avant-après sur l'incidence qu'a eue l'application du protocole fondé sur l'expérience clinique9;
  • la possibilité de rédiger une proposition de subvention pour demander le financement d'une recherche jugée par les pairs dans le but de mettre en commun la synergie des chercheurs et celle des décideurs;
  • l'assurance du financement de la recherche dans le but d'effectuer un essai aléatoire contrôlé afin de vérifier l'efficacité du nouveau modèle de service.

Résultats de l'expérience d'AC

Nous avons pris les dispositions nécessaires pour que le service de traitement des ulcères de jambe continue à être offert dans la région, même si la recherche a pris fin.

Une rétroaction qualitative a indiqué que le partenariat a eu des effets positifs pour toutes les parties en cause. L'examen des dossiers de santé des clients a également indiqué que la qualité des soins s'était améliorée10. Les résultats de l'évaluation avant-après indiquent que le taux de guérison des ulcères de jambe après trois mois de soins est passé de 23 à 56 p. 100 après l'introduction du protocole fondé sur l'expérience clinique. On a également noté une réduction substantielle du nombre de visites d'infirmières et des frais engagés9. L'essai aléatoire contrôlé mesurant l'efficacité des soins à domicile comparativement aux soins en clinique s'est déroulé dans la dernière année de suivi; l'analyse des résultats est en cours.

L'aspect peut-être le plus important, c'est que nous avons pris les dispositions nécessaires pour que le service de traitement des ulcères de jambe continue à être offert dans la région, même si la recherche a pris fin. L'organisme de soins infirmiers a adopté la méthode utilisée pour évaluer et adapter les directives en vigueur11 afin d'élaborer des protocoles visant d'autres troubles de la santé. C'est aussi sur cette méthode que sont basées les initiatives de pratiques exemplaires de la Stratégie canadienne de lutte contre le cancer, du Réseau canadien contre les accidents vasculaires cérébraux et de l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario12,13.

Enseignements tirés

Bien qu'il soit frustrant d'avoir à constamment renégocier et rétablir la confiance avec du nouveau personnel, le fait d'avoir accès aux décideurs et de pouvoir influencer la prise de décisions est très gratifiant, en bout de ligne.

Nous avons dû relever quelques défis de taille dans le cadre de ce partenariat, mais avons également tiré d'importants enseignements.

Changement et engagement

Nos partenaires décideurs/gestionnaires ont souvent changé pendant les six ans de notre projet, ce qui signifie que nous devions continuellement établir de nouvelles relations. Les réorganisations et les changements de leadership ont également été nombreux au sein des organismes régionaux de soins à domicile et de soins infirmiers, rendant difficile la poursuite de l'initiative.

En bout de ligne, ce partenariat a tout de même permis rien de moins que la restructuration et la réorganisation de la prestation des soins fondées sur l'expérience clinique. Cette réalisation a exigé un engagement organisationnel majeur de la part des fournisseurs de services qui ont dû modifier leurs ententes de dotation et de rémunération et offrir une formation additionnelle à leur personnel.

Les chercheurs avaient également beaucoup de pain sur la planche. L'équipe de recherche a participé - de façon régulière et active - à la vie de tous les jours du service et, à certains moments, elle a même joué un rôle actif dans la mise en oeuvre. Les chercheurs, qui étaient perçus comme crédibles et neutres, ont souvent dû intervenir entre le CASC d'Ottawa et l'organisme de soins infirmiers pour négocier certains changements. Toutefois, ce contact direct a permis d'établir une même compréhension et la confiance qui étaient nécessaires à la réussite du partenariat. Bien qu'il soit frustrant d'avoir à constamment renégocier et rétablir la confiance avec du nouveau personnel, le fait d'avoir accès aux décideurs et de pouvoir influencer la prise de décisions est très gratifiant, en bout de ligne.

Rendre les résultats de recherche utiles pour les décideurs

En tant que chercheurs, nous avons dû élaborer des méthodes de synthèse et de présentation des données externes et locales qui soient utiles pour les décideurs, conviviales et dans les délais impartis. Nous avons également dû parvenir à un consensus sur la valeur de méthodes de recherche « rapides, mais valables » qui permettraient aux décideurs d'obtenir les réponses immédiates dont ils ont besoin tout en respectant le souhait des chercheurs d'avoir recours à des méthodes rigoureuses.

Le plus important facteur de réussite pour l'adoption du protocole fondé sur l'expérience clinique aura été la synthèse des données externes et locales.

Le plus important facteur de réussite pour l'adoption du protocole fondé sur l'expérience clinique aura été la synthèse des données externes et locales. Les données externes provenant de la documentation ont permis de déterminer, d'un point de vue clinique, les soins qui « devraient » être offerts. Cependant, les données locales sur les pratiques en vigueur nous ont fourni un contexte critique permettant la prestation de soins efficaces et efficients.

Financement

Le financement d'une recherche jugée par les pairs peut servir à négocier un changement avec les organismes qui reconnaissent la valeur de la recherche. Cependant, cette méthode risque de ralentir le processus lorsqu'il est nécessaire de présenter une nouvelle demande aux organismes subventionnaires et que les travaux ne peuvent continuer sans financement externe.

Conclusions et répercussions

Il peut être très enrichissant de constater une différence notable au sein de la population recevant des soins et de voir que ce changement engendre de nouvelles réussites.

L'initiative visait un objectif commun : améliorer les soins et l'efficacité de la prestation des services en nous basant sur les meilleures données probantes à notre disposition. Elle démontre que l'élaboration de politiques peut se fonder davantage sur l'expérience clinique lorsque des chercheurs et des décideurs adoptent une approche concertée de partenariat et que cette approche peut faire apprécier à chaque partie l'univers et le point de vue de l'autre, établir une confiance entre elles, encourager chacune à apprendre de l'autre et procurer de nouvelles occasions d'utiliser la recherche pour améliorer la prise de décisions. Il peut être très enrichissant de constater une différence notable au sein de la population recevant des soins et de voir que ce changement engendre de nouvelles réussites.

Le projet a également révélé qu'il est possible d'élaborer un processus de recherche systématique, transparent et relativement rapide (p. ex., cycle d'évaluation et d'adaptation des directives) pour soutenir la prise de décisions. Comme les résultats de l'étude avant-après sur l'efficacité du protocole de traitement des ulcères de jambe qui a été élaboré localement viennent d'être publiés, il est trop tôt pour espérer que le protocole ait été adopté ailleurs. Toutefois, ce protocole a été mis à jour8 et a servi de base à une étude de mise en oeuvre dans trois autres régions de l'Ontario. Bien que les données n'aient pas été analysées à fond, nous savons que le protocole a été adopté dans deux régions, mais non dans la troisième, probablement parce que les changements organisationnels nécessaires à l'application du protocole n'avaient pas été effectués au troisième endroit.

Cette étude de cas aura d'importantes répercussions sur les recherches futures en matière d'AC, à savoir : la nécessité de mettre l'accent sur les relations entre chercheurs et décideurs et sur les facteurs qui favorisent ou entravent l'établissement de relations efficaces; les méthodes de synthèse des données externes et locales à présenter aux décideurs; le rôle des chercheurs comme agents du changement et promoteurs de la mise en oeuvre.

Références

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5. Graham, I. D., M. B. Harrison, C. Moffat et P. Franks. 2001. Leg ulcer care: Nursing attitudes and knowledge. Can Nurse 97:19-24.
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