Élaborer un modèle de partage des soins liés aux maladies chroniques

Dre June S. Bergman, Université de Calgary
Dr Alun Edwards, Université de Calgary et région sanitaire de Calgary
Dr Peter Sargious, Université de Calgary et région sanitaire de Calgary
Dre Sandra Delon, région sanitaire de Calgary
Mme Carol Slauenwhite, région sanitaire de Calgary

Des chercheurs de l'Université de Calgary ont formé un partenariat avec la région sanitaire de Calgary et des fournisseurs de soins de santé pour réaliser un projet pilote de trois ans portant sur l'essai de trois modèles d'équipes multidisciplinaires pour la prestation de soins liés aux maladies chroniques. Axés sur des maladies chroniques courantes, les modèles ont été évalués au moyen d'indices de laboratoire appropriés, de comportements d'autogestion de la santé et de sondages sur la satisfaction des patients et des fournisseurs de soins. Bien que tous les modèles aient donné des résultats favorables, l'information en permanence des fournisseurs et des patients a permis d'élaborer un modèle hybride devant être appliqué dans tous les cabinets médicaux de la région sanitaire de Calgary.

Contexte

Les comptes rendus de recherche renferment une quantité considérable de données démontrant que des équipes multidisciplinaires de soins permettent de mieux traiter les maladies chroniques. Depuis 1998, la région sanitaire de Calgary, en collaboration avec ses médecins et le gouvernement de l'Alberta, a soutenu la mise sur pied d'équipes de soins primaires pour gérer les maladies chroniques par le biais de diverses initiatives de financement, dont le Fonds pour l'adaptation des services de santé (FASS).

Un premier projet financé par le FASS, auquel participaient les Drs June Bergman et Alun Edwards, portait sur la création d'équipes multidisciplinaires; la région sanitaire de Calgary y a également contribué par le biais de ses dossiers de santé publique et de soins à domicile. Dans le cadre de ce projet biennal, six médecins de famille en cabinet, des infirmières à domicile et des infirmières de santé publique ont prodigué ensemble des soins continus à des malades chroniques sélectionnés, en contournant les obstacles créés par les règles syndicales et l'élaboration de pratiques partagées.

En 2000, la région sanitaire de Calgary a lancé un programme de partenariat avec les médecins pour appuyer les idées novatrices. Ce programme a permis de financer une trentaine de dossiers commerciaux, dont l'un était basé en partie sur le fructueux projet du FASS et en partie sur une révision documentaire et la visite de plusieurs équipes multidisciplinaires sur le terrain. Ce dossier, auquel participaient des chercheurs de l'Université de Calgary, a été financé à titre de projet pilote par le Fonds d'innovation en santé de l'Alberta et par les services de l'ensemble de l'Alberta. Des partenariats officiels ont été conclus avec des fournisseurs de services à domicile, la clinique du diabète, la clinique d'hypertension, les médecins spécialistes et généralistes de la région, etc., dans le but de créer une infrastructure durable si le projet évoluait favorablement.

L'initiative d'AC

Les objectifs de ce projet pilote consistaient à démontrer : la valeur du travail en équipes multidisciplinaires dans le traitement des gens atteints d'une maladie chronique; l'incidence de l'équipe sur la qualité de vie professionnelle des membres de l'équipe; l'incidence du modèle sur la maladie chronique dont souffre le patient. En collaboration avec les professionnels de la santé qui participeront vraisemblablement au programme, nous avons opérationnalisé le plan d'affaires élaboré précédemment en choisissant trois modèles d'équipes multidisciplinaires qui semblaient adaptés à l'environnement local. Chaque modèle a été financé pendant trois ans.

Le premier modèle (gestion des cas) a été conçu selon un partenariat établi entre un médecin et une infirmière à domicile qui faisaient, à l'origine, chevaucher leurs pratiques pour ensuite se partager la charge de travail associée aux patients atteints d'une maladie chronique. Dans le deuxième modèle (gestion ciblée des cas), les patients identifiés étaient assignés à une équipe d'infirmiers et de diététiciens pour toute la durée du projet. Dans le troisième modèle (expert accessible), les patients identifiés étaient vus une seule fois par une équipe d'experts (généralement une infirmière et une diététicienne) du centre d'enseignement sur le diabète. Le troisième modèle mettait également l'expertise d'un médecin spécialiste à leur disposition.

Chaque modèle a été assigné à un groupe d'environ 20 fournisseurs de soins primaires. Nous avons choisi trois maladies chroniques courantes - le diabète, la dyslipidémie et l'hypertension - à utiliser avec les modèles parce qu'elles sont bien décrites dans la documentation et parce qu'elles nous permettaient d'utiliser des indicateurs intermédiaires (comme le taux d'hémoglobine A1c chez les patients diabétiques) pour représenter les résultats obtenus.

Nous avons demandé aux équipes d'utiliser les lignes directrices de pratique clinique correspondant aux maladies chroniques choisies. Ces lignes directrices ont d'abord été adaptées localement par les médecins généralistes et spécialistes, puis par l'ensemble de l'équipe. À partir de ces lignes directrices, l'équipe a tracé une ligne de soins cliniques, défini les divers rôles des membres de l'équipe et élaboré des algorithmes de soins pour toutes les entités morbides.

Les modèles ont été évalués par une mesure des indices de laboratoire appropriés et de l'autogestion de la santé, par des barèmes de mieux-être et par des sondages sur la satisfaction des patients, au début du projet, puis après un an et deux ans. On a également interrogé les membres de l'équipe de façon structurée pour connaître leur point de vue sur le travail d'équipe, plus précisément pour en déterminer les forces et les faiblesses.

Résultats de l'expérience d'AC

Le modèle proposé est maintenant le modèle que privilégie la région pour la gestion des maladies chroniques; il est appliqué dans tous les cabinets de médecine familiale de la région sanitaire de Calgary.

La plupart des indices de laboratoire ont donné de bons résultats pour l'ensemble des modèles. Après la première année, les comportements d'autogestion de la santé (exercice, gestion du régime alimentaire et vérification de la glycémie) ont entraîné une amélioration de l'état de santé dans tous les modèles, mais ces comportements n'ont pas tous été maintenus durant les deux années. Un sondage sur le mieux-être des patients n'a démontré aucune amélioration notable d'un point de vue statistique. On a perçu une perte manifeste de mieux-être que l'on présumait attribuable soit à l'enseignement qui permettait de mieux connaître la maladie, soit à l'évolution naturelle de la maladie.

Grâce à l'évaluation et aux commentaires réguliers des fournisseurs de soins et des patients, nous avons pu démontrer lequel des modèles convenait le mieux à la région sanitaire de Calgary. Le modèle proposé, fondé sur le premier modèle (gestion des cas) et soutenu par le troisième (expert accessible), est maintenant le modèle que privilégie la région pour la gestion des maladies chroniques; il est appliqué dans tous les cabinets de médecine familiale de la région sanitaire de Calgary.

Enseignements tirés

Les partenariats créés à tous les niveaux opérationnels ont joué un rôle essentiel dans ce projet : au sein des équipes de soins et du groupe de recherche, entre les divers décideurs qui ont influencé notre aptitude initiale à réaliser le projet et - après la réussite du projet - pour présenter les résultats comme modèle durable pour la gestion des maladies chroniques dans la région sanitaire de Calgary.

Comme un grand nombre d'idées étaient nouvelles, nous avons mis beaucoup de temps pour faire en sorte que les objectifs du projet soient bien compris. Au départ, les deux organismes de financement (avec leurs buts et leurs objectifs respectifs) ont été réunis afin de faire approuver le projet. Nous avons dû modifier l'échéance de certains rapports et de certaines réalisations. On nous a demandé d'évaluer l'équipe, d'ajouter une composante rurale au projet et de sérieusement tenir compte des résultats. Cependant, l'évaluation de tous les modèles a été enrichie grâce aux partenariats.

L'engagement des chefs de projet et des participants dans nombre d'aspects de l'élaboration des politiques a joué un rôle crucial dans la réussite du projet.

La souplesse était également un point important. Tout a été remis en question, que ce soient les rôles, les décisions cliniques, les politiques. Pendant les trois ans qu'a duré le projet, les participants ont travaillé activement à façonner les modèles. Il en est ressorti un modèle très fonctionnel, mais cette façon de faire a parfois été perçue comme un manque de leadership en raison du rapide changement de focalisation des modèles.

L'engagement des chefs de projet et des participants dans nombre d'aspects de l'élaboration des politiques a également joué un rôle crucial dans la réussite du projet. Certains occupaient, dans la région sanitaire de Calgary, un poste qui leur permettait d'influencer les décisions d'ordre politique et budgétaire au sein de leur portefeuille. D'autres ont collaboré avec les groupes de professionnels de la santé à l'élaboration de politiques et de directives pour appuyer la poursuite des activités des équipes multidisciplinaires. En Alberta, cette activité a donné lieu à plusieurs régimes d'honoraires de rechange, à de nouveaux honoraires pour les médecins qui travaillent au sein d'une équipe (en parlant avec les infirmières à domicile au sujet des soins à prodiguer aux patients), à de nouveaux réseaux locaux de médecins offrant des soins primaires et à l'élaboration de la Health Professions Act.

Au niveau des fournisseurs de soins de santé, nous avons relevé un certain nombre de facteurs importants pour la réussite des modèles axés sur le travail d'équipe, notamment :

  • le regroupement initial des membres;
  • l'engagement actif de tous les membres de l'équipe;
  • une communication ouverte;
  • le déplacement du leadership en fonction de l'expertise;
  • la confiance et le respect au sein de l'équipe;
  • le partage des objectifs et l'ouverture au changement;
  • la confiance dans la compétence de l'équipe;
  • des rôles et des fonctions évolutifs;
  • la promotion de l'équipe.

Des discussions avec les membres de l'équipe ont aussi fait ressortir que le travail d'équipe donne encore de meilleurs résultats lorsque les membres font preuve d'assertivité professionnelle, de solides compétences cliniques, d'aptitudes par rapport à la communication et aux technologies de l'information, de connaissances de la communauté et des systèmes de soins de santé à domicile, de la capacité à contribuer aux conférences de cas et d'expérience dans le travail d'équipe.

Les médecins ont indiqué qu'ils sont davantage intéressés à faire partie d'une équipe multidisciplinaire lorsqu'ils ont déjà participé à un projet similaire, que les résultats sont positifs pour les patients, que leur charge de travail est réduite et qu'ils ont l'occasion de participer au changement du système. Ils ont toutefois indiqué un certain nombre d'obstacles liés à de tels modèles, comme le remboursement, l'espace et la difficulté à maintenir une direction et un leadership forts.

Conclusions et répercussions

Notre projet était basé sur un modèle de changement rapide qui a soulevé bien des nouvelles questions et inspiré d'autres projets. Le modèle de gestion des maladies chroniques établi dans la région sanitaire de Calgary, qui visait à l'origine trois maladies (diabète, hypertension et dyslipidémie), inclut maintenant la bronchopneumopathie chronique obstructive et l'insuffisance cardiaque congestive. Ces troubles seront intégrés à notre modèle fusionné de gestion des maladies chroniques, dont l'application est en cours dans la région. La région sanitaire de Calgary dispose également d'un nouveau système de gestion de l'information sur les maladies chroniques et commence à prendre en charge le dossier électronique de santé de la province.

Une équipe travaille également auprès de patients afin de déterminer les ressources communautaires nécessaires en matière d'éducation, de diététique et d'exercices pour les gens atteints d'une maladie chronique. Cette initiative a permis la création d'un programme qui permet aux malades chroniques de faire de l'exercice dans des endroits sûrs à Calgary. Ce programme est, en fait, le fruit d'un partenariat entre la région sanitaire de Calgary, les centres de conditionnement physique et les centres communautaires désignés. Les gens peuvent y être dirigés par les responsables du programme de maladies chroniques ou le faire de leur propre initiative mais, dans l'esprit du nouveau modèle de partenariat, tous ceux qui désirent participer au programme d'exercices doivent d'abord obtenir l'approbation de leur médecin de famille.

Le modèle de gestion des cas (premier modèle) est présentement à l'essai en Ontario afin de déterminer si les principes du travail en équipes multidisciplinaires établis à Calgary peuvent être transférés. Ce projet de partenariat national renferme également une importante composante technologique et tente d'intégrer les technologies de l'information à l'équipe de façon à améliorer le travail qu'elle accomplit.

Date de modification :